壽險理賠實(shí)務(wù)：惡性腫瘤的發(fā)展過程與鑒別要點(diǎn)

喻霖 徐藝豪 牛鈺琳 李昂

中國平安人壽保險股份有限公司湖北分公司兩核風(fēng)險管理部

一、惡性腫瘤的定義

什么是惡性腫瘤？世界衛(wèi)生組織對于惡性腫瘤的定義：惡性腫瘤（又稱癌癥或贅生物），是對可影響到人體任何部位的一大組疾病的通用術(shù)語。癌癥的定義特征之一是異常細(xì)胞迅速產(chǎn)生，其生長超過正常界限，并因此而能夠侵襲體內(nèi)的臨近部位并向其他器官蔓延。

通俗地講，惡性腫瘤就是組成人體的數(shù)十萬億細(xì)胞中，有極少數(shù)發(fā)生了“變質(zhì)”，并逐漸影響其他正常細(xì)胞生存，最終威脅整個人體生存的疾病。

二、腫瘤的命名

日常生活中，人們往往“談癌色變”，“癌癥”是惡性腫瘤的統(tǒng)稱。理賠工作中，我們會遇到各種各樣的良、惡性腫瘤，甚至交界性腫瘤，為方便溝通，防止認(rèn)識混亂，在此特介紹腫瘤命名的原則與特殊情況。

（一）腫瘤命名的原則

腫瘤命名的原則是“根據(jù)其組織或細(xì)胞類型以及生物學(xué)行為來命名”。

人體包含的組織類型有多種，如上皮組織、肌組織、骨組織等；生物學(xué)行為的良、惡性往往決定了腫瘤的良、惡性，若腫瘤有浸潤性生長、發(fā)生轉(zhuǎn)移等行為，一般提示惡性。

命名良性腫瘤，在其組織或細(xì)胞類型后加“瘤”字。我們常見的子宮肌瘤就是良性腫瘤，由無數(shù)個平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，以此類推，可以理解脂肪瘤、纖維瘤等較直觀的名字。

命名惡性腫瘤，在上皮組織類型后加“癌”，在間葉組織類型后加“肉瘤”。如鱗狀上皮的惡性腫瘤簡稱鱗癌，腺上皮的惡性腫瘤簡稱腺癌；骨肉瘤由異常的骨組織構(gòu)成，血管肉瘤由無數(shù)血管構(gòu)成，等等。

還有一些腫瘤并不能截然劃分為良或惡性，它們被稱為交界性腫瘤，又有“低度惡性潛能腫瘤”、“交界惡性腫瘤”、“不典型增生性腫瘤”等多種名稱，是一組至今仍在不斷認(rèn)識中的疾病[1]。其命名規(guī)則尚未統(tǒng)一。常見的交界性腫瘤有卵巢交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤、骨巨細(xì)胞瘤、侵蝕性葡萄胎等。

應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，醫(yī)學(xué)上的“癌”特指上皮組織的惡性腫瘤，而平時所謂“癌癥”，泛指所有惡性腫瘤，包括癌和肉瘤。

（二）腫瘤命名的特殊情況

腫瘤命名的特殊情況并不少見，卻往往混淆視聽，甚至一葉障目，必須一一闡述:

1.白血病、霍奇金病（何杰金氏病）、鮑文(Bowen)病等，雖稱為“病”，其實(shí)是惡性腫瘤；

2.淋巴瘤、黑色素瘤、精原細(xì)胞瘤、綠色瘤等，雖稱為“瘤”，其實(shí)是惡性腫瘤；

3.畸胎瘤和母細(xì)胞瘤雖稱為“瘤”，但有良性和惡性之分，需仔細(xì)鑒別；

4.有些疾病雖稱為“瘤”，但并非真正的腫瘤，如錯構(gòu)瘤、動脈瘤、結(jié)核瘤、迷離瘤、外耳道膽脂瘤、炎性假瘤等；

5.有些腫瘤以最早發(fā)現(xiàn)或研究它們的學(xué)者的名字來命名，如霍奇金(Hodgkin)淋巴瘤、尤因(Ewing)肉瘤等；

6.有些腫瘤以腫瘤細(xì)胞的特殊形態(tài)命名，如燕麥細(xì)胞癌、透明細(xì)胞肉瘤等；

7. “××瘤病”指腫瘤多發(fā)的狀態(tài)，如脂肪瘤病、家族性腺瘤性息肉病等；

8.有些腫瘤細(xì)胞的形態(tài)類似人體發(fā)育過程中的某種幼稚細(xì)胞，稱為“母細(xì)胞瘤”，如腎母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤等；

9.有些惡性腫瘤，既不叫癌也不叫肉瘤，而直接稱為“惡性……瘤”，如惡性腦膠質(zhì)瘤等；

10.同一器官或系統(tǒng)的不同部位，同時或先后發(fā)生兩個或兩個以上原發(fā)癌病灶，稱為多原發(fā)癌（重復(fù)癌），其中發(fā)病時間間隔≤6個月為同時性，＞6個月為異時性[2]；

11.術(shù)前活檢確定有癌，而組織切除后，原活檢部位未發(fā)現(xiàn)癌者，稱為“一點(diǎn)癌”，多發(fā)生于胃[3]。

三、惡性腫瘤的發(fā)展過程

以宮頸癌為例，惡性腫瘤的發(fā)展過程可以概括為：

正常細(xì)胞→異型增生→原位癌→浸潤癌→轉(zhuǎn)移。

（一）正常細(xì)胞

子宮頸的解剖結(jié)構(gòu)分為兩部分，子宮頸陰道部和子宮頸陰道上部，其內(nèi)側(cè)面分別覆蓋不同上皮；子宮頸自內(nèi)而外分為黏膜、肌層、纖維膜。下面我們以由內(nèi)至外的順序描述子宮頸的正常結(jié)構(gòu)：

1.黏膜。由上皮層及固有層構(gòu)成，它們之間有一層基底膜，是病理學(xué)上確定惡性腫 瘤是否產(chǎn)生浸潤的分界線（圖 C）。粘膜形成許多大而分支的皺襞，相鄰皺襞之間的裂隙形成（腺樣的）隱窩，在切面上形似腺體，有人稱之為子宮頸腺，而其實(shí)質(zhì)是單層柱狀上皮構(gòu)成的凹陷結(jié)構(gòu)。

①上皮層：包含單層柱狀上皮、復(fù)層扁平上皮兩種上皮組織，覆蓋在子宮頸陰道部表面的多為復(fù)層扁平上皮，覆蓋在子宮頸陰道上部表面的多為單層柱狀上皮，兩種上皮組織交界地帶稱為轉(zhuǎn)化區(qū)（又稱為移行帶，或鱗-柱交接），是宮頸癌的好發(fā)部位。

②基底膜：由基底細(xì)胞構(gòu)成。

③固有層：主要含基質(zhì)細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等。

2.肌層。包含平滑肌和結(jié)締組織。

3.纖維膜。為包裹子宮最外層的膜性組織。

圖 正常子宮頸的解剖與顯微結(jié)構(gòu)

（二）異型增生

涉及異型增生的概念較為繁多且復(fù)雜，有必要了解：

1.分化：指腫瘤組織在形態(tài)和功能上與某種正常組織的相似之處。

2.異型性，是指腫瘤組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)與相應(yīng)的正常組織有不同程度的差異，包括結(jié)構(gòu)異型性和細(xì)胞異型性，是區(qū)分良惡性腫瘤的重要指標(biāo)。一般而言，良性腫瘤細(xì)胞分化良好（分化程度高），異型性小，惡性程度低，與正常細(xì)胞外觀相似，惡性腫瘤分化差（分化程度低），異型性大，惡性程度高，與正常細(xì)胞外觀差別大，有時甚至不能辨認(rèn)其來源。

①結(jié)構(gòu)異型性：腫瘤的組織結(jié)構(gòu)，在空間排列方式上與正常組織的差異；

②細(xì)胞異型性：腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞的差異。可有多種表現(xiàn)，如細(xì)胞體積、形態(tài)異常，細(xì)胞核體積增大，核質(zhì)比（細(xì)胞核與細(xì)胞質(zhì)的比例）增高，核形態(tài)異常，核分裂象增多等。

異型增生是指細(xì)胞數(shù)量增多并出現(xiàn)異型性的過程。異型增生在宮頸癌的發(fā)展過程中表現(xiàn)為子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN），它是宮頸上皮由正常結(jié)構(gòu)發(fā)展成癌的必經(jīng)過程。CIN I即輕度異型，CIN Ⅱ即中度異型，CIN Ⅲ包括重度異型和原位癌。

另一種描述異型增生的方法是將其分為鱗狀上皮內(nèi)低度病變(LSIL)、鱗狀上皮內(nèi)高度病變(HSIL)兩大類，其中LSIL包括挖空細(xì)胞和CIN I,HSIL包括CIN Ⅱ、CIN Ⅲ及原位癌）。

應(yīng)注意異型增生、子宮頸上皮內(nèi)瘤變，以及原位癌、惡性腫瘤之間的概念關(guān)系，不要產(chǎn)生混淆。

（三）原位癌（上皮內(nèi)癌）

原位癌，又稱作上皮內(nèi)癌，是指異型增生的細(xì)胞在形態(tài)和生物學(xué)特性上與癌細(xì)胞相同，累及上皮層，但尚未突破基底膜向下浸潤。

（四）浸潤癌

浸潤：腫瘤細(xì)胞長入并破壞周圍組織的現(xiàn)象。

浸潤癌，指突破了基底膜的癌。

（五）轉(zhuǎn)移

惡性腫瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，遷徙到其他部位，繼續(xù)生長，形成同樣類型的惡性腫瘤（新的惡性腫瘤稱為轉(zhuǎn)移性腫瘤，或繼發(fā)性腫瘤），這個過程稱為轉(zhuǎn)移，是惡性腫瘤最重要的生物學(xué)特點(diǎn)。

在惡性腫瘤的范疇中，“原發(fā)性”的概念與“轉(zhuǎn)移性”和“繼發(fā)性”對立，前者指原本正常的細(xì)胞、組織在各種內(nèi)外因素影響下發(fā)生癌變，而后者沒有這一過程。如肝癌肺轉(zhuǎn)移，臨床診斷可以為原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肺癌。

四、惡性腫瘤的診斷方法

（一）活體組織檢查

簡稱“活檢”，即用局部切取、鉗取、細(xì)針穿刺和搔刮等手術(shù)方法，從活體內(nèi)獲取病變組織進(jìn)行病理診斷。對良、惡性腫瘤的鑒別具有十分重要的意義。

活檢優(yōu)點(diǎn)在于特異度極高，接近100%，而誤診率接近0%。如在標(biāo)本中觀察到特征性的組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)，基本可確診惡性腫瘤；然而，客觀上，活檢取材獲取的病變組織往往有限，故病理診斷結(jié)果僅能反映標(biāo)本的狀態(tài)；主觀上，檢查醫(yī)生的操作經(jīng)驗(yàn)以及操作水平往往影響到獲得惡性腫瘤標(biāo)本的概率，上述因素都可能導(dǎo)致惡性腫瘤的漏診。

（二）腫瘤標(biāo)志物檢測

腫瘤標(biāo)志物是腫瘤細(xì)胞的特有產(chǎn)物，是表示腫瘤存在并反映其一定的生物特性的物質(zhì)。近年來，健康體檢收到前所未有的重視，部分腫瘤標(biāo)志物也已列入健康體檢的項(xiàng)目中，但事實(shí)上，絕大部分的腫瘤標(biāo)志物的檢測往往不能達(dá)到早期診斷腫瘤的目的。

目前臨床上應(yīng)用較廣泛的腫瘤標(biāo)志物檢測為甲胎蛋白、前列腺特異性抗原和癌胚抗原。

五、良、惡性腫瘤的鑒別診斷

理賠工作中，客戶罹患的是良性腫瘤還是惡性腫瘤，往往對理賠結(jié)論和理賠金額產(chǎn)生巨大影響，因而我們應(yīng)了解良、惡性腫瘤的基本鑒別方法，以對案情和案件可能的發(fā)展方向有基本的認(rèn)識，從而更好地展開溝通。

良性腫瘤 惡性腫瘤與周圍組織界限 清楚 不清分化程度 分化好，異型性小 分化不好，異型性大核分裂象 無或少，不見病理性核分裂象多，可見病理性核分裂象生長速度 緩慢 較快生長方式 膨脹性或外生性生長 浸潤性或外生性生長繼發(fā)改變 少見 常見，如出血、壞死、潰瘍等轉(zhuǎn)移與否 不轉(zhuǎn)移 可轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)概率 低或無 高概率對機(jī)體的影響 較小，主要是壓迫或阻塞 較大，破壞原發(fā)和轉(zhuǎn)移部位的組織；壞死、出血，合并感染；嚴(yán)重消耗機(jī)體營養(yǎng)

六、討論

人體疾病紛繁復(fù)雜，我們總會遇到聞所未聞的疾病；伴隨生物科技的迅猛發(fā)展，診斷和鑒別疾病的新方法也將層出不窮；實(shí)際工作中，案情往往一波三折、跌宕起伏，其復(fù)雜程度往往超過了疾病本身。除了時刻更新知識庫外，精于業(yè)務(wù)規(guī)范，理賠時守著公平、公正的原則，本著“以人為本”的服務(wù)理念，抱著對被保險人負(fù)責(zé)的態(tài)度，我們才能為客戶提供更出色的理賠服務(wù)。