噻托溴銨聯合孟魯司特治療哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊療效觀察

618000德陽市人民醫院(四川)

哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊(ACO)是目前GINA和GOLD用于描述具有哮喘和慢阻肺兩種疾病特征的推薦術語，以持續氣流受限為特征，同時伴有許多與哮喘和慢阻肺相關的臨床特點。ACO較單純哮喘或COPD病情更重，預后更差。嚴重者會影響患者生活質量，甚至威脅生命安全。臨床上支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病并不少見，兩者合并發生則會引起復雜的病癥，給該病的診斷和治療帶來了一定困難。

本文通過臨床觀察噻托溴銨聯合孟魯司特鈉對ACO治療作用，探討該治療方案治療ACO的臨床價值。

資料與方法

2016年1月-2017年1月收治哮喘合并COPD患者28例，男15例，女13例；年齡40～67歲，平均(51.43±8.36)歲。排除患有其他身心疾病患者，納入研究的病例均為非急性發作期患者。所有患者被隨機分成兩組，每組14例。兩組患者在病史、年齡和肺功能方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

診斷標準：在2017年GINA關于ACO診斷標準的描述基礎上符合基礎肺功能表現氣流受限，吸入治療量沙丁胺醇后，FEV1改變≥15%，FEV1增加＞400 mL。

治療方法：①A組患者給予常規的吸氧、抗感染、止咳化痰、解痙、平喘等治療，同時給予孟魯司特10 mg，每晚1次口服。②B組患者在常規治療基礎上增加噻托溴銨粉霧劑(18 μg/粒)吸入給藥，1次/d及孟魯司特10 mg，每晚1次口服，觀察2周。治療期間未出現急性加重癥狀，或其他合并癥。

觀察指標：(1)采用肺功能檢查儀檢查肺功能，比較兩組用藥前后肺功能FEV1、PEF的變化。(2)采用mMRC進行呼吸困難評分：①0分：僅在費力運動時出現呼吸困難；②1分：平地快步行走時出現氣促；③2分：由于氣短，平地行走時比同齡人慢或需要休息；④3分：平地行走100 m左右或數分鐘后需要休息。

統計學方法：采用SPSS 19.0分析數據，計量資料用(±s)表示，t檢驗；計數資料用%表示，χ2檢驗。P＜0.05差異有統計學意義。

結 果

兩組患者治療前后肺功能變化情況：治療前A、B兩組FEV1、PEF比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后B組與A組FEV1、PEF比較，B組高于A組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

治療后呼吸困難評分情況：治療后B組患者呼吸困難緩解情況明顯優于A組，兩組在呼吸困難評分方面比較差異有統計學意義(χ2=6.014，P=0.049，P＜0.05)，見表2。

討 論

哮喘和COPD是呼吸科常見疾病，在臨床上有較高發病率[1]。與單獨發病相比，哮喘合并COPD發病原因更為復雜，但已有文獻證明，哮喘是引起COPD的重要因素之一，而COPD則可進一步加重哮喘[2]。因此該疾病的病癥不再是單純的阻塞性通氣障礙，而是肺功能的損傷，這對患者的預后與生命質量都會產生很大影響。此外由于特異性的缺乏，臨床治療很容易忽視哮喘的存在，造成病情的延誤。2017年GINA提出哮喘-慢阻肺重疊(ACO)，它可能包括由不同基礎機制引起的多種不同的表型。

診斷標準符合以下3項主要指標和≥1項次要指標。(1)主要指標：①持續氣流受限(吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%，或＜40歲及以上者最低的正常值)；②吸煙史≥10年，或有室內外空氣污染物暴露(如生物燃料)；③40歲以前有明確哮喘史，或支氣管舒張試驗FEV1＞400 mL。(2)次要指標：①有特應質或過敏性鼻炎；②≥2次就診時支氣管舒張試驗FEV1＞200 mL或＞12%；③外周血嗜酸性細胞＞300/μL。其急性加重可能比COPD更多見、更頻繁，生活質量更差，肺功能下降更快，且死亡率更高，消耗醫療資源更多。合并癥可加重病情；治療多應用激素治療，激素治療可以縮短病程、改善肺功能，但長期服用激素會導致一系列的不良反應，尤其是老年患者。

噻托溴銨是一種新型的M受體阻斷劑，其能在支氣管平滑肌上與M受體結合，進而起到擴張支氣管的作用。同時，由于噻托溴銨與M受體的3種亞型皆有結合能力，但速度卻不同，所以使噻托溴銨擴張支氣管作用效果更持續，患者用藥周期更長[3]。長時間使用抗膽堿藥物可使基礎肺功能得到穩定改善，臨床用藥指南推薦噻托溴銨為有癥狀的COPD患者的一線長期維持用藥，也可用于難治性支氣管哮喘。白三烯是誘發哮喘的炎性介質之一，可使哮喘患者的支氣管平滑肌發生收縮，促進其支氣管黏液的分泌，導致其支氣管黏膜水腫的形成，從而阻塞氣流，使其支氣管發生痙攣。孟魯司特鈉是一種高選擇性白三烯受體拮抗藥物，可抑制哮喘患者氣道內局部的炎癥、擴張其支氣管、緩解其哮喘的癥狀、改善其肺功能。使用此藥，可以減少其服用激素類藥物的劑量，降低其不良反應的發生率。有研究證實，哮喘患者在夜間服用孟魯司特鈉的效果更顯著。PEF為哮喘患者氣道功能的一個重要衡量指標。哮喘患者服用孟魯司特所取得的療效同其他藥物相比有了顯著提高，在增強肺功能方面取得了較為顯著的療效。大量的臨床實驗證明孟魯司特在提高哮喘患者肺功能方面具有確切療效。孟魯司特具有降低人體氣管對于各種刺激的高度敏感性，在消除氣道炎癥等方面，孟魯司特也具有不可忽視的作用。孟魯司特主要用于阿司匹林以及運動所誘發的支氣管痙攣、哮喘，以及過敏所引起的鼻炎治療。孟魯司特同時具有重塑與抗肺纖維化的作用。ACO較單純COPD或哮喘患者更容易出現肺間質纖維化[4]。氣道重塑可以說是人體氣道的反復炎癥受損及修復結果。氣道重塑的病理特征主要表現為氣道內嗜酸性粒細胞浸潤、杯狀細胞及支氣管平滑肌的細胞增生、肥大等。經過孟魯司特的處理可以明顯減少氣道內嗜酸性粒細胞的滲出，抑制上皮下纖維化。研究表明，孟魯司特對氣道重塑具有明顯抑制作用，孟魯司特鈉可與食物同服，其耐受性好，即使其出現不良反應也較為輕微，通常不需要停止用藥。由于哮喘-慢阻肺重疊不是單一的疾病實體，而是指哮喘和慢阻肺，從結果中可以看出B組在肺功能指標與呼吸困難評分上均優于A組，因而噻托溴銨聯合孟魯司特與單獨使用孟魯司特或吸入噻托溴銨相比，可以更迅速緩解呼吸困難的癥狀，有利于病情的恢復，改善肺功能。

表1 兩組患者治療前后的FEV1、PEF比較(±s,%)

表1 兩組患者治療前后的FEV1、PEF比較(±s,%)

組別 時間 FEV1 PEF A組 治療前 66.73±20.83 58.42.73±27.99治療后 76.20±22.52 67.58.±29.88 B組 治療前 65.45±23.87 64.11±27.28治療后 92.06±17.51 85.71±26.53

表2 兩組患者治療后呼吸困難評分比較(n)