沙門菌感染性心內膜炎1例病例報告及文獻回顧

100039解放軍第302醫院ICU

沙門菌廣泛分布于自然界，是引起腸源性感染的常見細菌，也可侵入血液形成菌血癥，但引起感染性心內膜炎的病例卻很罕見。國內外至今對沙門菌感染性心內膜炎的研究仍非常有限，尤其國內僅限于個案報道。本人在報道此項病例同時，檢索收集了我國近50年來公開報告的13例沙門菌感染性心內膜炎的患者，并進行了初步分析，綜述如下。

病歷資料

患者，男，48歲，于2010年5月11日出現寒戰、發熱，Tmax41℃，胸片示雙肺紋理增多，稍模糊。血常規：WBC 9.1 × 109/L，N 0.93，PLT 71×109/L。診斷：肺部感染，敗血癥。先后給予“哌拉西林鈉他唑巴坦鈉”及“頭孢米諾”治療，效果不佳，6月10日出現胸悶、胸痛，診斷急性心肌梗死(廣泛前壁)，給予“溶栓”治療后癥狀好轉。6月12日、16日、23日3次血培養“沙門菌”，先后給予注射用美羅培南+鹽酸莫西沙星片、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，頭孢曲松鈉治療，仍持續發熱。7月2日以“發熱待查”收入院，查血常規：WBC 7.16×109/L，N 0.7，PLT 106× 109/L， ESR 51 mm/hr。HBsAg陽性；抗 HCV、TPHA、抗-HIV均陰性；出血熱抗體、抗CMV IgM、抗EBV IgM均陰性；布氏桿菌凝集試驗陰性；副傷寒沙門菌C 1:160；肺炎支原體、衣原體抗體均陰性；瘧原蟲未找到；ASO 65.2 IU/mL，類風濕因子43 IU/mL。肺CT：①雙肺病變，考慮感染性病變；②雙側胸腔積液；③雙下肺膨脹不全。心臟彩超：①主動脈瓣脫垂；②左心擴大；③左心室整體收縮功能減低；④左心室壁運動減弱，局部反向運動；⑤主動脈瓣反流，二尖瓣反流。先后給予“阿奇霉素、頭孢吡肟、替考拉寧”治療，仍高熱，咳嗽，咳血痰及出現心衰癥狀。再次心動超聲檢查示感染性心內膜炎，主動脈瓣無冠瓣贅生物附著并主動脈瓣重度關閉不全。遂轉入心外科手術，清除主動脈瓣贅生物，置換人工瓣膜。血培養及贅生物培養為豬霍亂沙門菌。術后患者體溫迅速恢復正常，病愈出院。

討 論

圖1 心動超聲

圖2 心動超聲

本病患者以“發熱待查”就診，多次經血培養為“沙門菌”，但給予常用抗生素治療效果不佳，經心動超聲檢查診斷為細菌性心內膜炎，手術切除贅生物后，體溫正常，治愈。贅生物培養為豬霍亂沙門菌。可明確診斷為豬霍亂沙門菌感染性心內膜炎。

沙門菌屬于腸桿菌科，是一種具有鞭毛的革蘭陰性桿菌。主要分為傷寒型沙門菌和非傷寒型沙門菌兩大類。傷寒型沙門菌大類又包括傷寒沙門菌和副傷寒沙門菌，主要經污染的食物和水源傳播，可引起腹瀉癥狀相對輕微的全身性疾病。非傷寒型沙門菌包括腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌、湯卜遜沙門菌和豬霍亂沙門菌等。也由污染的食物傳播，但易引起明顯的胃腸道癥狀。沙門菌引起的腸道感染大多可自愈。但是有10%的患者會出現短暫的菌血癥，從而出現引起全身其他臟器的感染的機會[1]。

沙門菌感染所致的心內膜炎大多是伴隨于沙門菌感染性胃腸炎的發病過程或之后發生的。患病人群一般為HIV感染者或存在心臟疾病基礎患者，其中人工瓣膜15%，先天性心臟病5%[2]。

沙門菌感染所致的心內膜炎在國外及國內仍是一種少見疾病，在沙門菌感染的患者中發病率大約0.2%～0.4%。我國沙門菌感染性心內膜炎病例自1969年至今，包括本文報道的病例，僅僅有13例報告，見表1。

在我國報道的13例沙門菌感染性心內膜炎患者中，發病年齡24～60歲，平均44歲；男11例，女2例。7例(53%)患者存在心臟疾病基礎，其中3例先天性心臟病，4例風濕性心臟病。而Guerrero等報道沙門菌引起的感染性心內膜炎患者平均年齡59歲[15]，有60%＞60歲。大多數(70%左右)患者的心臟瓣膜或心內膜的結構異常。64%左右的患者存在≥1個易引起傷寒沙門菌感染的基礎疾病。如AIDS、長期皮質醇的應用、糖尿病、結腸癌、慢性胃炎。有30%的患者發病前或同時伴隨有腹瀉癥狀。

Guerrero等還報道由沙門菌感染所致的自體瓣膜心內膜炎主要累積二尖瓣(36.6%)，然后為主動脈瓣(16.6%)。沙門菌感染所致的人工瓣膜的心內膜炎數量已經從1987年的7%上升到2004年的30%，也同樣主要累積二尖瓣和主動脈瓣。而我國的13例患者中，明確受累瓣膜的患者8例，其中二尖瓣受累5例(62.5%)，主動脈瓣受累4例(50%)，無人工瓣膜患者。原因考慮為20世紀80年代以前，我國醫療技術遠遠落后于西方發達國家，隨著醫療技術水平的進步，安裝人工瓣膜的患者數量增加，人工瓣膜感染性心內膜炎發病率也會隨之升高，病患受累的瓣膜部位也會通過相關技術更加明確。

沙門菌感染性心內膜炎主要臨床表現為新出現或出現變化的心臟雜音、心功能衰竭、外周體征(Osler小結、皮膚瘀點)和相關臟器的動脈栓塞征。我國報道的13例患者中，以發熱為主要癥狀，13例患者(100%)皆以“發熱”為就診原因。大多數以“發熱待查”入院給予經驗性抗菌治療無效，病情進展到出現心臟系統癥狀后，再經過進一步檢查，或死亡后尸檢確診為“沙門菌感染性心內膜炎”。其次有6例患者(46.1%)出現心臟聽診的收縮期雜音。有消化道癥狀，包括腹痛、腹瀉的患者僅僅有2例(15.4%)。因此作為以消化系統感染為主要表現的沙門菌，臨床醫生還要警惕其發展為心臟系統損傷的少見病例。13例患者的血常規WBC升高＞10×109/L 8例(61.5%)，＞12×109/L 5例(38.4%)，中性粒細胞百分比升高10例(76.9%)。有10例患者記錄了并發癥，其中有3例出現心功能衰竭，在其他臟器動脈栓塞的癥狀中，有2例冠狀動脈栓塞，其中1例同時伴有視網膜動脈栓塞，還有1例有腸系膜動脈栓塞。Guerrero等報道沙門菌感染性心內膜炎的主要臨床表現為發熱(100%)、心臟雜音(40%)、心衰(30%)、中樞神經系統栓塞(13%)、心包炎(10%)和心肌梗死。在45%的病例中會出現白細胞增高，＞1.2×109/L。而且提出，菌血癥的突破和復發是診斷沙門菌感染性心內膜炎的重要線索。

感染性心內膜炎主要是需要通過超聲心動圖來診斷的，其影像表現包括贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開和明顯的瓣膜反流等功能障礙。經食管超聲(TEE)比經胸腔超聲(TTE)在診斷此種病例中敏感性更高。TEE與TTE檢出心臟贅生物的總敏感性分別為85%～95%和60%～65%。而TEE與TTE在檢出人工瓣膜感染性心內膜炎的敏感性分別是82%～90%和＜50%[16]。我國13例患者中，可明確累及瓣膜的病例皆是通過TTE進行診斷的，但都無進行TEE檢查的記錄。本文報道的病例患者以“發熱待查”經多家三級醫院診治，雖然進行了大量的相關檢查，但因未及時進行心動超聲的檢查，無法進行早期診斷，增加了患者的痛苦和也延誤了診治。因此對感染性心內膜炎的患者，臨床醫生應重視及時進行心動超聲的檢查，尤其是TEE檢查。這是決定臨床工作能否進行早期診斷、早期治療，從而提高醫療質量的先決條件。最新的英國指南要求所有懷疑感染性心內膜炎的患者應盡可能快地進行心動超聲檢查[17]，當進行TTE檢查無陽性發現，如果仍懷疑心內膜炎，應進行TEE檢查或7～10 d后重復TTE檢查，TTE還應作為療效評估的重要依據。

對沙門菌性心內膜炎的治療包括藥物治療和(或)手術治療方法。抗生素的治療是首位的，20世紀90年代以來，臨床上分離出對氨芐西林、氯霉素、甲氧嘧啶-磺胺甲惡唑、鏈霉素和四環素類抗生素耐藥的沙門菌也越來越多，目前喹諾酮類和三代頭孢類抗生素已經替代鏈霉素，成為傷寒沙門菌感染性心內膜炎的首選抗生素[18]。頭孢噻肟和頭孢曲松對β-內酰胺酶是穩定的，在體外的抗菌活性是氨芐西林的400倍，因此可用于系統沙門菌病的治療[19，20]。氟喹諾酮在體外也表現了對沙門菌較高的抗菌活性。在心內膜炎的試驗模型中，氧氟沙星對氨芐西林耐藥的腸道沙門菌的作用與頭孢噻肟是相同的，同時喹諾酮類藥物還具有抗菌作用強、口服吸收率高、組織的分布廣及細胞內的高滲透性的優勢。多重耐藥的沙門菌株在歐洲和美國已經出現并播散[21]，2003年以來，在世界上的許多地方也出現對萘啶酸耐藥的菌株，其對氟喹諾酮類藥物的敏感性明顯下降[22]。所以阿奇霉素、氨曲南和亞胺培南可分別作為傷寒沙門菌感染的二線和三線選擇藥物[23]。對多重耐藥菌的感染，必須考慮抗菌藥物的聯合治療。非常重要的是，對感染性心內膜炎的藥物治療療程應保證≥6周，同時要達到殺菌的足夠劑量，從而避免菌血癥復發的情況出現。

對感染性心內膜炎的手術治療開始于20世紀60年代，早期手術的適應證包括嚴重的心衰、藥物無法控制的感染、出現感染性血栓、人工瓣膜的心內膜炎、存在心內起搏器與除顫器的心內膜炎和出現房室傳導阻滯。手術包括清除感染灶、重建瓣膜功能、瓣膜置換等。手術后抗菌治療仍應持續≥2周，如果手術中發現感染灶或瓣膜培養陽性，應繼續抗菌治療4～6周或更長時間[24]。

表1 1969-2012年中國沙門菌感染性心內膜炎病例

續表

我國13例患者中有9例對治療進行的記錄，抗生素的應用也涉及氨基糖苷類、青霉素類、頭孢一代、頭孢三代、喹諾酮類、大環內酯類，同時聯合用藥的有4例，應用氯霉素治療4例，皆為1998年之前的患者，進行手術的有3例，皆發生于2001年之后，對預后進行記錄的有10例，其中死亡2例，皆為1990年之前，治愈8例。本文報道的病例在手術前應用了較強的抗生素治療，仍無法控制病情，而進行手術切除感染灶后，體溫立刻恢復正常。國外也報道，1987年以前沙門菌感染相關的心內膜炎的死亡率69%，在存活者中也普遍存在復發的情況。2003年以來，由于更先進有效的診斷技術和手術治療的普及應用，使沙門菌感染性心內膜炎的預后有了極大的改善。

總之，作為一種發病率很低的疾病，沙門菌感染性心內膜炎有其特有的疾病特征，從本文報道的病例總結的經驗：①對長期發熱、反復血培養陽性、應用常用抗生素無效，尤其在出現心血管相關癥狀的患者，要考慮感染性心內膜炎的可能，進行TTE或TEE檢查是必要的手段；②警惕少見的沙門菌感染性心內膜炎的存在，重視血培養及藥敏試驗結果，這在抗生素的正確選擇上是有決定作用的；③感染性心內膜炎的診斷確立后，藥物治療的同時一定要重視手術治療的作用。