后伸壓骶手法治療L5～S1椎間盤突出癥的臨床觀察

510180廣州市第一人民醫院

腰椎間盤突出癥(LDH)是指多種因素引起腰椎間盤的受損及退變，纖維環受損后髓核由該處向后突出，對馬尾神經、神經根產生刺激及壓迫，導致腰痛、下肢放射痛、麻木等癥狀的一種臨床常見疾病。L5～S1椎間盤突出占腰椎間盤突出發生率的46%左右[1，2]，這是因為L5～S1是受垂直壓力和剪切應力的集中部位，常見于久坐的患者[3]。2015年5月-2016年9月運用后伸壓骶手法治療單純L5～S1椎間盤突出癥患者，效果顯著，現報告如下。

資料與方法

2015年5月-2016年9月收治單純L5～S1椎間盤突出癥患者86例，治療前與患者詳細說明，患者知情同意治療后，納入本研究中。隨機分組采用簡單隨機方法，將樣本量分組輸入PEMS 3.1軟件包，產生隨機數及分組，制備隨機信封備用。與先前已經制備的隨機卡信封對應順序號，拆開信封，按照信封的隨機卡號，將患者隨機分入兩組進行臨床研究。本研究設處理組與對照組以1∶1比例進行隨機對照試驗。處理組男21例，女22例；年齡18～68歲，平均(41.3±12.5)歲；平均病程(25.3±12.2)個月。對照組男23例，女20例；年齡20～70歲，平均(42.1±11.8)歲；平均病程(26.6±13.3)月。經統計學分析處理，兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

診斷標準：參照《中醫病證診斷療效標準》中的診斷標準，腰痛伴下肢放射性疼痛，神經定位在L5～S1節段，結合MR或CT診斷明確L5～S1腰椎間盤突出癥患者。

納入標準：①符合L5～S1腰椎間盤突出的診斷標準；②年齡20～65歲；③簽署知情同意書者。

排除標準：①多節段椎間盤突出患者；②馬尾神經損傷出現大、小便功能障礙；③合并有嚴重的其他器質性病變(包括惡性腫瘤、骨折、骨髓炎等)；④合并有心腦血管疾病、肝腎等嚴重原發疾病；⑤精神病患者，以及治療不合作或同時進行其他治療者；⑥孕婦；⑦年齡不符合者。

治療方法：兩組患者均予甲鈷胺(彌可保)口服營養神經治療，初期疼痛甚者予西樂葆口服控制疼痛(必要時)。處理組采用后伸壓骶手法治療，患者俯臥，雙下肢自然向兩側分開，助手雙手緊抱患側大腿，抬高約35°～45°，下肢呈后伸狀態；術者雙手掌重疊，以掌根部緊貼抬高的患側骶髂關節處，沿下肢方向向下沖壓扳動骶髂關節，以患者骶髂部壓痛點疼痛減輕或消失為度，手法治療每周2次。對照組采用牽引及理療治療，牽引采用牽引床仰臥位縱向牽引，重量15～25 kg，20 min/次；理療采用多功能理療儀治療，電流強度以患者耐受為度，治療貼放置在L5/S1棘突或患側骶髂部壓痛點，20 min/次。牽引理療隔天1次。兩組療程為4周。

觀察指標：觀察患者治療前后JOA評分(參照日本骨科學會JOA評分評定標準)、疼痛程度(VAS評分)及不良反應。

療效評定標準：①控制：改善率≥75%；②顯效：改善率≥50%且＜75%；③有效：改善率≥25%且＜50%；④無效：改善率＜25%。JOA評分改善率=(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)×100%。

統計學處理：將研究所得的數據，輸入預先建好的數據庫，利用SPSS 13.0統計軟件包進行分析。治療前后臨床特征的描述性分析和推斷性分析：①計量資料：計算每個觀察時點各功能檢測指標(VAS評分、JOA評分等)的均數及標準差，采用重復測量方差分析處理干預處理(分組因素)和測量時間(觀察時點)對各功能檢測指標的差異及(干預×時間)的交互作用。②計數資料：計算各指標(不良反應情況)的構成比及率，總有效率組間比較采用R×Cχ2檢驗。③等級資料：等級評價指標比較采用秩和檢驗或Ridit分析。

結 果

病例脫落：兩組在治療過程中，對照組有3例脫落，處理組有1例脫落，兩組間病例數量仍滿足研究要求。

VAS評分：兩組治療前后不同時間之間差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組均呈隨時間延長VAS評分下降趨勢，且處理組隨時間延長下降的幅度大于對照組。兩組治療前后與不同處理因素之間存在交互效應(F=9.40，P＜0.05)，VAS評分最大值為處理組治療前，最小值為處理組隨訪1個月時，且固定時間因素后，分組因素單獨效應表明處理組效應明顯優于對照組(t=8.47，P＜0.05)，見表1和圖1。

JOA評分：兩組治療前后不同時間之間差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組均呈隨時間延長JOA評分上升趨勢，且處理組隨時間上升的幅度大于對照組。兩組治療前后與不同處理因素之間存交互效應(F=9.40，P＜0.05)，JOA評分最大值為處理組隨訪1個月，最小值為對照組治療前，且固定時間因素后，分組因素單獨效應表明治療組效應明顯優于對照組(t=15.48，P＜0.05)，見表2和圖2。

療效評定標準：除治療第1周和第3周治療前后療效評定標準比較兩組間差異無統計學意義外，其余時間比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

不良反應：對照組有1例患者牽引后出現胸廓軟組織擠壓傷，可能牽引時束縛帶捆綁過緊所致，經對癥處理后癥狀消失。處理組有2例患者第1次手法治療后出現骶髂部的輕微疼痛，經對癥處理后癥狀消失，之后序貫的治療上未再發生不良反應。

討 論

L5～S1椎間盤突出多見于辦公室、司機等久坐的人群，這與坐位時L5～S1椎間盤受力最大有關，因壓迫是S1神經根，下肢疼痛、麻木放射的范圍為小腿后側、足跟、足底，病變側骶髂部有明顯的壓痛，甚者壓迫壓痛點時可加重下肢麻木癥狀。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較(分)

表2 兩組患者治療前后JOA評分比較(分)

牽引作為治療LDH的常用治療手段，其作用機理是使病變部位椎間隙變大，減輕椎間盤內壓力及神經根壓力，造成間盤內負壓，有利于髓核回納；同時通過牽拉腰部肌肉，緩解局部痙攣的肌肉，減輕疼痛；配合理療有利于局部的炎癥消退。但牽引作為物理療法，局部肌肉雖有松弛或者椎間盤間隙有所擴大[4]，但當患者站立或者勞累負重等情況時，癥狀容易復發，療效可，但療程長，容易復發是其治療的特點，觀察組中第3周后VAS評分及JOA評分明顯高于治療組，可以說明這個問題。

脊柱推拿手法是非手術治療LDH最為有效的手段[5]。手法方法有許多種，但其治療機理大致相同，一般認為通過手法治療，造成椎間盤與相鄰神經根之間相對位移，減輕神經根的機械壓迫，進而達到減輕癥狀的目的。

L5～S1椎間盤、骶骨、骶髂關節的關系：L5～S1椎間盤與骶骨相連，骶骨與髂骨以耳狀的關節面相連，即骶髂關節。骶髂關節屬于微動關節，是人體重力上下傳導的樞紐。人類骶骨融合使骶骨間的穩定性增加，但運動功能減少，腰骶角變大，L5椎體相對于骶骨有向前滑移的趨勢。L5～S1椎間盤突出在臨床上需與骶髂關節紊亂鑒別，這是因為在解剖關系上，坐骨神經與骶髂關節前下1/3直接相鄰，之間只有關節囊相隔。另外，骶髂關節有廣泛的神經支配，在臨床可表現為多種形式的疼痛，如下腰痛、臀部痛、大腿近端痛及腹股溝痛等。但一般L5～S1椎間盤突出時壓迫的是S1神經根，下肢神經定位癥狀在小腿后外側、足跟、足底及足外側。但是，在L5～S1椎間盤退變中骶髂關節傾斜移位是其中力學因素之一[6]。L5～S1大多合并有骶髂關節紊亂或者半脫位[7]。

后伸壓骶手法是由廣東省名老中醫林應強教授根據臨床經驗創立的專門針對L5～S1椎間盤突出癥的手法[8]，同時也是治療骶髂關節紊亂的手法[9，10]，在臨床上廣泛應用。從本文治療組可觀察到治療效果良好，并且起效快，疼痛及下肢麻木疼痛緩解快，明顯優于觀察組。后伸壓骶手法暫無生物力學相關方面研究，其確切的機理尚不明顯，作者根據臨床經驗推斷其作用的機理：①下肢后伸時，骶髂關節相對向前移動，此時壓骶髂關節，造成骶骨相對向前運動，引起骶椎與L5～S1椎間盤之間相對的位移，加大局部節段后伸程度，椎間盤內形成負壓，當力量松弛時，加大的后伸消失，負壓相對吸納突出的椎間盤，擴大突出物與神經根之間的間隙，從而減輕神經根的機械壓迫；②通過調整骶髂關節，緩解病變側的肌肉痙攣，恢復脊柱生理性的承重力線，從而間接影響突出的椎間盤。

后伸壓骶手法治療L5～S1椎間盤突出癥具有良好的臨床效果，手法操作簡單、實用，所需輔助條件少，值得臨床推廣應用。治療機理的探討需要在生物力學方面進行進一步的研究。

表3 兩組不同時間點療效比較(n)

圖1 兩組患者不同時間點VAS評分

圖2 兩組患者不同時間點JOA評分