低劑量胸部CT掃描在評(píng)估肺結(jié)核治療效果中的價(jià)值

400036重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心

肺結(jié)核病嚴(yán)重危害人民群眾的生命健康[1，2]，選用可靠的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)判斷其是否治愈具有重要意義。臨床上多以患者是否痰菌轉(zhuǎn)陰作為治愈的標(biāo)準(zhǔn)[3]，然而患者往往無(wú)法提供高質(zhì)量痰液標(biāo)本，致使痰液涂片檢查具有局限性，易呈現(xiàn)假陰性。本文選用低劑量CT掃描對(duì)76例肺結(jié)核患者的治療效果進(jìn)行評(píng)估，探討其是否可作為治愈停藥的新的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

資料與方法

2014年9月-2015年8月收治初治菌陽(yáng)和初治菌陰肺結(jié)核患者76例，均簽署知情同意書(shū)。將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組37例(菌陽(yáng)18例，菌陰19例)和對(duì)照組39例(菌陽(yáng)19例，菌陰20例)。其中男32例，女44例；平均年齡35.8歲。

方法：所有患者均根據(jù)抗結(jié)核初治方案(2HRZE/4HR或2HRZE/6HR)治療6～8個(gè)月，治療期間每月進(jìn)行痰菌涂片檢查。其中對(duì)照組以痰菌轉(zhuǎn)陰(治療終末連續(xù)2次痰菌涂片陰性，每次間隔30 d)作為治愈停藥標(biāo)準(zhǔn)。試驗(yàn)組根據(jù)CT影像提示病灶吸收消散、硬結(jié)化、纖維化、鈣化作為停藥標(biāo)準(zhǔn)。全部患者均采用常規(guī)臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、肝功能、腎功能、痰涂片、痰培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室檢查以及胸部CT影像學(xué)檢查，進(jìn)行療效和治療轉(zhuǎn)歸的判定。患者停藥后3、6、9、12個(gè)月復(fù)查CT隨訪觀察，并隨訪臨床表現(xiàn)，對(duì)部分咳痰患者進(jìn)行痰細(xì)菌學(xué)檢查。

影像學(xué)檢查：采用東芝Aqulion 16層螺旋CT機(jī)進(jìn)行低劑量胸部CT掃描。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)與資料的分析，對(duì)出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的患者進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

治療結(jié)果評(píng)估：治療期間極少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板稍減少，肝功能輕度異常等表現(xiàn)，經(jīng)處理均能改善且不影響抗結(jié)核治療。其中對(duì)照組1例治療0.5年病灶增加，痰涂片仍陽(yáng)性，判斷為治療失敗并調(diào)整治療方案。在隨訪中，試驗(yàn)組1例、對(duì)照組7例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。兩組患者基本情況對(duì)比，見(jiàn)表1。

兩組患者停藥時(shí)間比較，見(jiàn)表2。

臨床癥狀：兩組患者停藥時(shí)的臨床癥狀對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者基本情況比較[n(%)]

表2 兩組患者停藥時(shí)間對(duì)比

停藥后隨訪觀察1年臨床癥狀對(duì)比結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中停藥后試驗(yàn)組出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀的患者例數(shù)少于對(duì)照組，見(jiàn)表4。

痰抗酸桿菌涂片(培養(yǎng))：除1例患者治療6個(gè)月后仍菌陽(yáng)外，其余患者在停藥前均為菌陰或無(wú)痰。在停藥后1年的隨訪中，每月定期檢測(cè)兩組患者痰菌情況，其中治療后復(fù)發(fā)的8例患者中，2例痰菌陽(yáng)性，6例痰菌陰性。

低劑量胸部CT掃描影像改變：本院多次對(duì)比研究得出低劑量胸部CT掃描較常規(guī)劑量既不影響臨床診斷，又能降低輻射劑量，具有顯著的防護(hù)價(jià)值，值得推廣，如李春華等研究胸部低劑量CT掃描在AIDS合并PCP體重低者中的應(yīng)用價(jià)值[4]；戴欣等研究艾滋病并發(fā)卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎低劑量胸部CT掃描和防護(hù)的價(jià)值[5]。本次研究同樣采用低劑量胸部CT掃描分析影像改變。在治療2、6個(gè)月后，CT影像學(xué)所提示的病情好轉(zhuǎn)后臨床表現(xiàn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但在治療8、10、12個(gè)月及之后的對(duì)比結(jié)果顯示兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組分析比較，以試驗(yàn)組CT掃描停藥的復(fù)發(fā)率低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5和表6。

表3 兩組患者停藥時(shí)臨床癥狀比較[n(%)]

表4 兩組患者停藥后隨訪觀察1年臨床癥狀對(duì)比[n(%)]

討 論

根據(jù)《肺結(jié)核門(mén)診診療規(guī)范(2012年版)》及“WHO肺結(jié)核治療指南”，對(duì)初治、復(fù)治、耐多藥肺結(jié)核停藥的標(biāo)準(zhǔn)主要通過(guò)是否完成療程及痰菌陰轉(zhuǎn)來(lái)判斷[6]。本研究將76例初治菌陽(yáng)和菌陰的肺結(jié)核患者分別納入試驗(yàn)組和對(duì)照組對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)按CT掃描停藥組的患者復(fù)發(fā)率低，臨床癥狀極少，無(wú)明顯陽(yáng)性體征，胸部CT復(fù)查大多仍為肺部病灶吸收消散、硬結(jié)化、纖維化、鈣化；而對(duì)照組按痰菌陰轉(zhuǎn)停藥的患者有出現(xiàn)臨床表現(xiàn)反復(fù)、胸部CT復(fù)查病灶吸收不良或病灶擴(kuò)大等情況。本研究中對(duì)照組7例患者停藥前均為菌陰，但其胸部CT檢查未達(dá)到消散、硬結(jié)化、纖維化、鈣化的停藥標(biāo)準(zhǔn)，并且在之后的隨訪中出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。提示影像學(xué)治愈相對(duì)于細(xì)菌學(xué)治愈明顯存在滯后性，痰菌陰轉(zhuǎn)早于胸部CT影像病灶的好轉(zhuǎn)，而胸部CT掃描作為肺結(jié)核停藥的主要指標(biāo)是可行的[7]。針對(duì)該類(lèi)患者，以胸部CT掃描作為停藥標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)一步提高治愈率，減少其復(fù)發(fā)的可能性。

表5 兩組患者胸部CT提示的病灶轉(zhuǎn)歸比較

表6 兩組患者臨床觀察病情轉(zhuǎn)歸比較

該項(xiàng)研究證實(shí)胸部CT影像改變與臨床療效有相關(guān)性，并且CT影像學(xué)表現(xiàn)比臨床癥狀出現(xiàn)的要晚，提示即使患者臨床結(jié)核中毒癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或者消失，也不應(yīng)停止抗結(jié)核治療。“影像治愈”的患者大多為臨床治愈，而臨床治愈者不一定能達(dá)到“影像治愈”。俞志中等也證實(shí)了CT檢查能夠較準(zhǔn)確的判斷肺結(jié)核的臨床轉(zhuǎn)歸[8]，對(duì)臨床診斷及制定治療計(jì)劃具有指導(dǎo)意義。因此，胸部CT掃描對(duì)于肺結(jié)核活動(dòng)、非活動(dòng)征象的判定及轉(zhuǎn)歸中的隨訪具有非常重要的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)臨床用藥、療效觀察及停藥等具有重要的指導(dǎo)意義[9]。

本項(xiàng)研究的不足在于納入病例量較少，停藥后隨訪觀察時(shí)間不夠長(zhǎng)。今后仍需納入更多的病例進(jìn)行治療后的長(zhǎng)期觀察，以判斷其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。總之，本研究發(fā)現(xiàn)以低劑量CT掃描的“影像治愈”作為肺結(jié)核的停藥標(biāo)準(zhǔn)要優(yōu)于常規(guī)痰液涂片，該研究為進(jìn)一步完善肺結(jié)核診療規(guī)范提供了試驗(yàn)依據(jù)。