低劑量胸部CT掃描在評估肺結核治療效果中的價值

400036重慶市公共衛生醫療救治中心

肺結核病嚴重危害人民群眾的生命健康[1，2]，選用可靠的療效評估標準對判斷其是否治愈具有重要意義。臨床上多以患者是否痰菌轉陰作為治愈的標準[3]，然而患者往往無法提供高質量痰液標本，致使痰液涂片檢查具有局限性，易呈現假陰性。本文選用低劑量CT掃描對76例肺結核患者的治療效果進行評估，探討其是否可作為治愈停藥的新的評估標準。

資料與方法

2014年9月-2015年8月收治初治菌陽和初治菌陰肺結核患者76例，均簽署知情同意書。將患者隨機分為試驗組37例(菌陽18例，菌陰19例)和對照組39例(菌陽19例，菌陰20例)。其中男32例，女44例；平均年齡35.8歲。

方法：所有患者均根據抗結核初治方案(2HRZE/4HR或2HRZE/6HR)治療6～8個月，治療期間每月進行痰菌涂片檢查。其中對照組以痰菌轉陰(治療終末連續2次痰菌涂片陰性，每次間隔30 d)作為治愈停藥標準。試驗組根據CT影像提示病灶吸收消散、硬結化、纖維化、鈣化作為停藥標準。全部患者均采用常規臨床表現、血常規、肝功能、腎功能、痰涂片、痰培養實驗室檢查以及胸部CT影像學檢查，進行療效和治療轉歸的判定。患者停藥后3、6、9、12個月復查CT隨訪觀察，并隨訪臨床表現，對部分咳痰患者進行痰細菌學檢查。

影像學檢查：采用東芝Aqulion 16層螺旋CT機進行低劑量胸部CT掃描。

統計學分析：采用SPSS 17.0軟件進行數據與資料的分析，對出現相應臨床癥狀的患者進行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

治療結果評估：治療期間極少數患者出現白細胞、血小板稍減少，肝功能輕度異常等表現，經處理均能改善且不影響抗結核治療。其中對照組1例治療0.5年病灶增加，痰涂片仍陽性，判斷為治療失敗并調整治療方案。在隨訪中，試驗組1例、對照組7例患者出現復發。兩組患者基本情況對比，見表1。

兩組患者停藥時間比較，見表2。

臨床癥狀：兩組患者停藥時的臨床癥狀對比差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表1 兩組患者基本情況比較[n(%)]

表2 兩組患者停藥時間對比

停藥后隨訪觀察1年臨床癥狀對比結果顯示兩組差異有統計學意義(P＜0.05)，其中停藥后試驗組出現發熱、咳嗽、咳痰癥狀的患者例數少于對照組，見表4。

痰抗酸桿菌涂片(培養)：除1例患者治療6個月后仍菌陽外，其余患者在停藥前均為菌陰或無痰。在停藥后1年的隨訪中，每月定期檢測兩組患者痰菌情況，其中治療后復發的8例患者中，2例痰菌陽性，6例痰菌陰性。

低劑量胸部CT掃描影像改變：本院多次對比研究得出低劑量胸部CT掃描較常規劑量既不影響臨床診斷，又能降低輻射劑量，具有顯著的防護價值，值得推廣，如李春華等研究胸部低劑量CT掃描在AIDS合并PCP體重低者中的應用價值[4]；戴欣等研究艾滋病并發卡氏肺囊蟲肺炎低劑量胸部CT掃描和防護的價值[5]。本次研究同樣采用低劑量胸部CT掃描分析影像改變。在治療2、6個月后，CT影像學所提示的病情好轉后臨床表現，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，但在治療8、10、12個月及之后的對比結果顯示兩者差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組分析比較，以試驗組CT掃描停藥的復發率低，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表5和表6。

表3 兩組患者停藥時臨床癥狀比較[n(%)]

表4 兩組患者停藥后隨訪觀察1年臨床癥狀對比[n(%)]

討 論

根據《肺結核門診診療規范(2012年版)》及“WHO肺結核治療指南”，對初治、復治、耐多藥肺結核停藥的標準主要通過是否完成療程及痰菌陰轉來判斷[6]。本研究將76例初治菌陽和菌陰的肺結核患者分別納入試驗組和對照組對比研究，發現按CT掃描停藥組的患者復發率低，臨床癥狀極少，無明顯陽性體征，胸部CT復查大多仍為肺部病灶吸收消散、硬結化、纖維化、鈣化；而對照組按痰菌陰轉停藥的患者有出現臨床表現反復、胸部CT復查病灶吸收不良或病灶擴大等情況。本研究中對照組7例患者停藥前均為菌陰，但其胸部CT檢查未達到消散、硬結化、纖維化、鈣化的停藥標準，并且在之后的隨訪中出現了復發。提示影像學治愈相對于細菌學治愈明顯存在滯后性，痰菌陰轉早于胸部CT影像病灶的好轉，而胸部CT掃描作為肺結核停藥的主要指標是可行的[7]。針對該類患者，以胸部CT掃描作為停藥標準可進一步提高治愈率，減少其復發的可能性。

表5 兩組患者胸部CT提示的病灶轉歸比較

表6 兩組患者臨床觀察病情轉歸比較

該項研究證實胸部CT影像改變與臨床療效有相關性，并且CT影像學表現比臨床癥狀出現的要晚，提示即使患者臨床結核中毒癥狀已經好轉或者消失，也不應停止抗結核治療。“影像治愈”的患者大多為臨床治愈，而臨床治愈者不一定能達到“影像治愈”。俞志中等也證實了CT檢查能夠較準確的判斷肺結核的臨床轉歸[8]，對臨床診斷及制定治療計劃具有指導意義。因此，胸部CT掃描對于肺結核活動、非活動征象的判定及轉歸中的隨訪具有非常重要的應用價值，對臨床用藥、療效觀察及停藥等具有重要的指導意義[9]。

本項研究的不足在于納入病例量較少，停藥后隨訪觀察時間不夠長。今后仍需納入更多的病例進行治療后的長期觀察，以判斷其遠期復發率。總之，本研究發現以低劑量CT掃描的“影像治愈”作為肺結核的停藥標準要優于常規痰液涂片，該研究為進一步完善肺結核診療規范提供了試驗依據。