超聲內鏡引導下穿刺活檢對常規胃鏡活檢陰性病灶的診斷價值

郝曉雯 孫秀靜 李 鵬

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科 國家消化系統疾病臨床醫學研究中心 北京市消化疾病中心 首都醫科大學消化病學系 消化疾病癌前病變北京市重點實驗室，北京 100050)

胃鏡和胃鏡下活組織檢查是目前診斷上消化道腫瘤的金標準。然而，由于某些上消化道腫瘤(如彌漫浸潤型胃癌、淋巴瘤等)常位于黏膜層以下并浸潤各層向四周擴散，黏膜表面多正常，所以普通胃鏡下活組織檢查常呈陰性結果，診斷準確率低，有文獻[1]報道常規黏膜活檢對此類疾病診斷的假陰性率可高達50%。超聲內鏡可以清晰顯示消化道管壁各層的層次結構以及壁外異常征象，超聲內鏡(endoscopic ultrasound，EUS)引導下穿刺活檢定位性和靶向性強，理論上可提高此類疾病的診斷率，并且在穿刺前可探查局部有無血管結構可避免出血等合并癥的發生。本研究回顧性分析了首都醫科大學附屬北京友誼醫院接診的可疑存在食管、胃惡性腫瘤但常規胃鏡活檢陰性的患者進行超聲內鏡和超聲內鏡引導下穿刺活檢的病理結果和隨訪情況，以病理結果和(或)隨訪情況為最終診斷，評價超聲引導下穿刺活檢的診斷價值和安全性。

1 資料與方法

1.1 基本資料

2016年5月至2018年7月，共16例因影像學檢查發現食管、胃壁異常增厚或管腔異常狹窄行常規胃鏡檢查活檢陰性的患者在本院接受了超聲內鏡檢查、內鏡超聲引導下穿刺活檢術。16例患者中，包括5例男性(31.2%)和11例女性(68.8%)，年齡29～83歲，平均年齡(53.19±16.98)歲。食管病變4例(25.0%)，胃病變12例(75.0%)。其中，出現吞咽困難癥狀患者4例(25.0%)，腹痛9例(56.2%)，消化不良相關癥狀如腹脹、惡心等4例(25%)，黑便1例(6.25%)，部分患者同時出現多種癥狀。表1為16例患者基本資料及普通胃鏡的活檢情況。

表1 患者基本資料及普通胃鏡活檢病理結果Tab.1 The basic information and pathological findings of conventional endoscopy biopsy

*Biopsynumber：The total number of biopsy specimens before EUS-guided sampling;F：female；M：male；MGT：malignant gastric cancer；GSC：gastric stump carcinoma；EC：esophageal carcinoma；AC：achalasia；ESUO：esophageal stricture of unknown origin;EUS：endoscopic ultrasound.

1.2 檢查方法

采用Pentax EPK-i7000超聲內鏡系統，穿刺針選用美國COOK公司的Echo-Tip Ultra系列和Echo-Tip ProCore系列穿刺針。術前復習患者全部的影像學檢查，如電子計算機斷層掃描(computed tomography， CT)、磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)、胃鏡檢查，了解患者有無凝血功能障礙，確定患者是否符合超聲內鏡引導下的細針吸取細胞學檢查(endoscopic ultra sound guided-fine needle aspiration， EUS-FNA)的適應證，有無禁忌證。向患者交代EUS-FNA的檢查目的及風險，簽署知情同意書。檢查開始時，先內鏡下仔細觀察，確定病變位置，然后以超聲內鏡對病變及病變周圍情況進行探查，評估病變的大小、累及范圍、病變局部層次結構、回聲特點等，同時注意病變是否有周圍臟器轉移和異常淋巴結腫大。在超聲引導下選擇合適的穿刺點，穿刺前需確定穿刺路徑周圍無血管分布，避免誤傷血管。選擇合適安全路徑行超聲引導下穿刺，穿刺標本送細胞學檢查或組織病理學檢查。必要時于常規穿刺后再以活檢鉗沿穿刺孔道于病變處取活檢。檢查結束后密切監測患者是否有合并癥發生(出血、感染等)。

1.3 診斷標準

超聲內鏡引導下活檢病理提示惡性疾病者，以活檢病理為最終診斷。超聲內鏡引導下活檢病理未發現惡性疾病依據者，臨床表現及其他診斷技術(如PET-CT)高度提示惡性疾病，以臨床診斷(惡性病變)為最終診斷；超聲引導下活檢病理未獲得惡性依據者，臨床表現及其他診斷技術均未高度提示惡性病變，正規治療后1年內接受影像學復查和內鏡活檢，仍未獲得惡性證據診斷歸為陰性類，隨訪過程中有惡性依據者進行手術治療并以手術病理結果為最終診斷。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 穿刺情況

16例患者共穿刺40次，平均每處病灶穿刺2.5次，其中33次(82.5%)成功獲取組織條塊。有2例患者因術前輾轉就診，確診困難，在EUS引導下細針穿刺活檢后，再以活檢鉗沿穿刺孔道于病變處活檢，以進一步提高診斷陽性率。2例患者中1例為青年男性，超聲內鏡下見胃竇壁彌漫性增厚，最厚處16.9 mm，5層結構不清，呈中低回聲病變，EUS引導下細針穿刺活檢和沿活檢孔道穿刺活檢結果均提示為活動性慢性炎，該患者最終確診為胃膿腫。另1例為75歲老年男性，因“進行性吞咽困難5個月”就診，當地醫院胸部CT、鋇餐造影均提示食管下段管壁明顯增厚，當地胃鏡多塊活檢為慢性炎，遂以“賁門失弛緩癥”治療，效果不佳，轉至本院，本院普通胃鏡示食管下段距門齒35 cm處高度狹窄，內鏡無法通過，局部黏膜尚光滑，胃鏡下活檢2塊，示上皮有輕度非典型性(圖1A)。進一步超聲內鏡示食管下段低回聲病變，致管壁結構消失，病變截面面積13.1 mm×15.3 mm(圖1B)。行穿刺活檢和沿穿刺孔道活檢，病理為鱗狀細胞癌，浸潤黏膜肌層(圖1C)。此后患者于胸外科行手術治療，手術病理為中分化鱗狀細胞癌，侵透肌層，未侵透外膜(圖1D)。

2.2 最終診斷結果

2016年5月至2018年7月，共有4例(25%)患者鋇餐造影、胸部CT或普通胃鏡顯示食管壁增厚僵硬、管腔狹窄的患者于首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科進行了超聲內鏡檢查及超聲內鏡引導下穿刺活檢，其中3例患者獲得了確切的惡性證據，診斷為食管鱗狀上皮癌(明確診斷后1例患者胸外科手術，術后病理為中分化鱗狀細胞癌，2例患者在腫瘤科放化療)，1例患者穿刺涂片可見少量異型鱗狀上皮細胞(結合患者病史、其他輔助檢查結果和隨訪結果，最終臨床診斷為炎性食管狹窄，仍在密切隨訪中)。12例(75%)胃壁增厚的患者行超聲內鏡檢查及超聲內鏡引導下穿刺活檢，細胞病理學和組織病理學結果不完全一致者，以獲得明確診斷結果者為準，最終診斷腺癌2例、非霍奇金B細胞淋巴瘤1例、胃間質瘤1例，發現淋巴管內癌栓1例，發現可疑異型細胞2例(此2例患者在隨訪時均被證實為胃癌，其中1例腹部CT證實腹腔多發轉移，1例已死亡)。5例超聲內鏡下穿刺病理未獲得惡性依據且其他診斷技術及隨訪過程中均無惡性證據者，最終臨床診斷為炎性改變，繼續密切隨訪。故總陽性發現率為68.8%。所有患者操作過程順利，術后無1例出現出血、感染、穿孔等合并癥。詳見表2。

2.3 超聲引導下穿刺活檢的價值

將16例常規胃鏡活檢陰性患者進行EUS引導下穿刺活檢的結果與最終診斷結果進行對比，評價超聲引導下穿刺活檢的診斷價值，顯示超聲引導下穿刺檢查對普通胃鏡活檢陰性病變的診斷靈敏度為100%，特異度為83.3%，假陰性率為0%，假陽性率為16.7%，符合率為93.8%，陽性預測值為90.9%，陰性預測值為100%，正確指數為0.83。EUS引導下穿刺活檢與最終診斷比較，總體一致性好(Kappa值0.86)，詳見表3。

3 討論

彌漫性的消化道管壁增厚(伴或不伴管腔狹窄)在胃部疾病中更為多見，有時也發生在食管和直腸。導致胃壁增厚的惡性疾病包括皮革胃、淋巴瘤和其他腫瘤胃內轉移，良性疾病如嗜酸性粒細胞性胃腸炎、Zollinger-Ellison綜合征、Menetrier病以及IgG4相關性疾病[2-4]。導致食管壁增厚的疾病包括食管惡性腫瘤、嗜酸粒細胞性食管炎、彌漫性食管痙攣[5-6]等疾病。一般情況下，普通胃鏡下活組織病理檢查為疾病診斷的金標準，然而，對有些上皮下浸潤生長或起源于食管壁、胃壁較深層次的病變，雖然患者已有很典型的臨床癥狀或者在CT、B超等其他影像學檢查中已經發現了異常的管腔狹窄和消化道管壁增厚，但由于病變表面為正常上皮，常規胃鏡下活檢難以獲得陽性結果，從而影響患者的后續治療，特別是對惡性疾病的誤診、漏診，可能導致嚴重的后果。有文獻[7]表明皮革胃普通胃鏡下病理檢查的假陰性率高達55.9%。

圖1 食管癌Fig.1 Esophageal carcinoma

A：Gastroscopy showed significant stenosis of lower esophagus， so that endoscopy could not pass through， the local mucosa was still smooth;B：hypoecho lesions in the lower esophagus， EUS-guided sampling;C： EUS-guided targeted biopsy (HE staining， 40×) revealing squamous cell carcinoma of esophagus， infiltrating muscularis mucosa;D： Pathological findings(40×) of moderately differentiated squamous carcinoma obtained by surgical resection， and tumor permeated the muscularis propria;EUS：endoscopic ultrasound.

表2 患者進行EUS引導下活檢的病理學發現Tab.2 Pathological findings of the patients who underwent EUS-guided targeted biopsy

表3 16例患者超聲內鏡引導下穿刺病理結果和最終診斷結果對比Tab.3 Efficacy of EUS guided biopsy in reaching the final diagnosis

EUS：endoscopic ultrasound.

超聲內鏡是結合了超聲和內鏡雙重優點的胃腸道腔內超聲檢查儀器，可以清晰地顯示消化道管壁的各個層次結構以及壁外的異常征象， EUS-FNA通過對病變穿刺取得的細胞進行細胞學觀察以幫助確定病變的性質、組織學來源和病理學特征，已成為許多疾病的重要診斷依據。EUS聯合EUS-FNA可提高對上述各種導致食管胃壁增厚的疾病的診治水平[1，8]，但EUS-FNA有自身的局限性，且檢出率受諸如超聲穿刺針的種類、型號、取材質量、腫瘤特點、穿刺操作者的經驗和技術等多個因素影響，故不同研究間EUS-FNA的陽性診斷率差別較大[9]。夏露等[10]回顧性分析了EUS聯合EUS-FNA對57例常規內鏡活檢陰性胃壁增厚病變的診斷價值，顯示EUS-FNA的陽性發現率為47.4%，超聲內鏡定位下活檢陽性發現率66.7%，認為EUS聯合EUS-FNA對此類疾病的診斷有一定幫助，但不能作為鑒別診斷常規內鏡活檢陰性胃壁增厚病變病因的金標準。葉穎劍等[11]回顧性分析了該院多次行普通胃鏡檢查考慮皮革胃但病檢陰性均行EUS-FNA 的23 例患者的臨床資料，其中經EUS 確診的19 例患者中胃壁穿刺活檢陽性者僅8例(診斷陽性率為42.1%)，提出對于有周圍淋巴結轉移的病變增加轉移淋巴結的穿刺，可提高EUS-FNA 診斷陽性率及準確性。吳偉等[12]的研究顯示，使用超細活檢鉗取代穿刺針，內鏡超聲引導下對胃壁增厚的病灶進行靶向活檢，可使診斷準確率顯著提高至82.22%。近年來，EUS-FNB(endoscopic ultrasound guided fine needle biopsy)這個概念引起了越來越多的關注，與之配套的各種穿刺針也隨之應運而生，國外有研究[13-14]顯示EUS-FNB與EUS-FNA相比，尤其是在沒有快速現場病理評估(rapid on-site evaluation，ROSE)的情況下，能獲得更滿意的組織標本，從而提高陽性發現率，同時還能減少穿刺的次數。歐洲胃腸道內窺鏡學會(European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE)于2017年發布的超聲內鏡引導下穿刺取樣的相關指南[15]中建議，對于存在食管壁和(或)胃壁彌漫性增厚的病變，在常規的胃鏡活檢失敗后，建議行EUS引導下的穿刺針穿刺活檢。

本研究中超聲引導下穿刺檢查對普通胃鏡活檢陰性病變的診斷靈敏度為100%，特異度為83.3%，假陰性率為0%，假陽性率為16.7%，符合率為93.8%，陽性發現率和診斷符合率高于上述文獻報道，究其原因，一方面考慮和部分患者應用Echo Tip ProCore needle進行EUS-FNB，兼具細胞學取樣和組織學取樣，獲得較大、完整的組織條塊進行組織病理檢查和免疫組織化學染色，進一步提高了診斷陽性率。另一方面原因考慮本研究中進行操作的均為經驗豐富的操作專家，即使是在沒有快速現場病理評估的情況下，可根據病變特點和現場操作的情況調整穿刺次數，必要時活檢鉗沿穿刺孔道靶向活檢以進一步提高檢出率。對于初級細針穿刺實施者或總體檢出率低于90%的內鏡中心，可能需要經驗的累積方能達到同樣的陽性發現率和診斷符合率。

綜上所述，筆者認為超聲內鏡引導下穿刺活檢對提高常規胃鏡活檢陰性病灶的診斷率有效、安全。但鑒于本研究為一項單中心的回顧性研究，樣本量有限，仍需擴大樣本量進一步加以探討。