子宮中隔切除術后預防宮腔粘連的臨床探討

萬曉麗，許洪梅，夏秀英，馮志萍，任王靜，彭迎春

(樂山市人民醫(yī)院婦科，四川 樂山 614000)

中隔子宮(uterine septum，US)是最常見的女性生殖道畸形[1]，其發(fā)生約占子宮畸形的75%[2]。近年來，宮腔鏡子宮中隔切除術(transcervical resection of uterine septum，TCRS) 以其微創(chuàng)、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)勢已成為治療US的經(jīng)典術式，術后可明顯改善生殖預后[3-4]。為了防止 TCRS 術后宮腔粘連，促子宮內膜修復，術后是否常規(guī)給予人工周期、宮內節(jié)育器(intrauterine device，IUD)以及宮內球囊等輔助治療，一直頗具爭議。本研究采用隊列研究, 比較TCRS術后患者給予四種不同處理方式，在預防宮腔粘連方面的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年 1 月至 2017年 6 月在樂山市人民醫(yī)院行 TCRS 的US患者 89例。年齡21～39歲，平均(29.51±5.22)歲，其中不全中隔 64例(71.91%) ，完全中隔 25例(28.09%)，合并陰道縱隔3例(3.37%)、術前已予以切除。治療前已取得患者知情同意，將89例患者分為A、B、C、D四組。A組：20例，不采取任何干預措施；B組：26例，術后第 2 日口服戊酸雌二醇(商品名：補佳樂)2mg，每日 2次，連服21天，第12至21天加用醋酸甲羥孕酮片(商品名：醋酸甲羥孕酮片)4mg或黃體酮膠囊(商品名：益瑪欣)50mg，每日2次，治療3個周期；C組：23例，切除術后放置帶銅宮形節(jié)育器1枚，3個月后取出，同時予雌孕激素周期治療3 個周期(同B組)；D組：20例，術后宮腔內置入16號Foley尿管一根，并在球囊內注入生理鹽水4mL，保留5天后去除。四組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0. 05)，見表 1。

表1 四組患者的一般情況比較

1.2手術器械與方法

月經(jīng)干凈3～7 天行TCRS，手術前晚或術晨陰道后穹窿放置米索前列醇(商品名：米索前列醇片)200mg軟化宮頸。麻醉方法：全身或靜脈麻醉。術中采用德國Wolf單極宮腔電切鏡，注入5%葡萄糖溶液膨宮；或用美國強生雙極宮腔電切鏡，術中注入0.9%氯化鈉溶液膨宮。最高膨宮壓力為100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。US切除方法參照文獻[5]報道，宮頸處中隔予以保留。

1.3隨訪

TCRS術后1個月、3個月行宮腔鏡復查，以全面評估宮腔形態(tài)、內膜修復、有無中隔殘留及宮腔粘連等。宮腔粘連嚴重程度采用美國生殖協(xié)會(American Fertility Society，AFS)評分標準[6]進行判定。若發(fā)現(xiàn)宮腔粘連術中一并予以分離；如中隔殘留(>1cm)，則再次行 TCRS，有IUD患者術后3月復查時取出。

1.4統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1手術結果

89例患者，除2例發(fā)生子宮穿孔行腹腔鏡下子宮修補術外，其余患者的手術經(jīng)過順利，術中、術后無大出血、空氣栓塞、水中毒及周圍臟器損傷等并發(fā)癥。

2.2 TCRS術后1個月復查

85例患者術后 1個月行宮腔鏡復查，余4例因個人原因未復查。術中見大多數(shù)患者宮腔創(chuàng)面上皮化已完成，發(fā)生中隔殘留9例(10.59%)，宮腔粘連13例(15.29%)，其中A、B、C、D 四組患者宮腔粘連發(fā)生率及AFS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。9例中隔殘留患者再次行TCRS手術，手術經(jīng)過順利，無明顯并發(fā)癥。13例宮腔粘連患者的粘連呈薄膜樣，其中C組有2例患者見IUD 被部分疏松組織包裹，術中分離均較容易。

2.3 TCRS術后3個月復查

80例患者術后3個月行宮腔鏡復查，發(fā)現(xiàn)中隔殘留0例(0.00%)；宮腔粘連2例(2.50%)，其中A、B、C、D 四組患者宮腔粘連發(fā)生率及AFS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。2例宮腔粘連均為術后1個月未行宮腔鏡復查的患者，主要為接近宮底部較致密的粘連，其中1例見IUD 被部分組織包裹，遂行二次手術分離粘連。

表2 術后兩次宮腔鏡復查時的宮腔粘連情況

注：▲為Fisher確切概率法。

3討論

3.1 TCRS術后不同治療方法對宮腔粘連的影響

同傳統(tǒng)的開腹手術治療US相比，TCRS 經(jīng)自然腔道施術，不損害子宮肌壁的完整性，術后宮腔可迅速上皮化(4 ～5 周)，患者可在短期內受孕，還可減少妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生[7]，因此，TCRS 目前是治療該病的標準術式[3]。雖然 TCRS 治療US具有其不可比擬的優(yōu)勢，但術中切割也可能損傷子宮內膜基底層，從而導致宮腔粘連的發(fā)生[4]。目前臨床上常用的預防宮腔粘連的方法主要有宮腔內放置物理屏障(如IUD、宮內球囊等)、藥物治療(雌激素、防粘劑等)兩大類，這些方法在宮腔粘連分離術后預防再粘連中使用較廣泛[8]，但這些輔助療法在TCRS術后預防宮腔粘連方面的療效并不確切，臨床是否常規(guī)使用，目前意見尚不統(tǒng)一。

3.2激素補充治療預防TCRS術后宮腔粘連

首先就TCRS 術后是否需要雌激素治療這一問題，先前有報道顯示，術后口服大劑量雌激素，可加速宮腔內裸露區(qū)的上皮化，刺激子宮內膜生長，從而降低、甚至避免宮腔粘連的發(fā)生[8]。但近來有觀點認為內源性雌激素的水平足以誘導宮腔內創(chuàng)面的上皮化，Roy 等[9]將90例患者隨機分成激素治療組(45例)、未治療組(45例)，TCRS術后2個月宮腔鏡檢查結果顯示兩組患者宮腔粘連的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異；Yu等[10]研究結果也顯示TCRS術后激素治療對預防宮腔粘連無明顯療效。本研究TCRS術后1個月、3個月行宮腔鏡復查，結果顯示A、B兩組宮腔粘連發(fā)生率及嚴重程度均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。提示TCRS術后激素補充治療在預防宮腔粘連方面的療效并不確定。

3.3 IUD+雌激素預防TCRS術后宮腔粘連

TCRS術后使用 IUD+雌激素的理論依據(jù)是IUD可作為支撐物，發(fā)揮物理屏障作用，以恢復宮腔形態(tài)和容積，雌激素可促進子宮內膜修復，從而防止宮腔粘連的形成。程紅等[4]研究也指出，TCRS 術后配合IUD + 雌孕激素周期治療，可明顯降低自然流產(chǎn)率，一定程度減少宮腔粘連。但另有觀點認為IUD作為宮腔內異物，可能引起子宮內膜損傷、炎癥反應的發(fā)生，反而不利于中隔切開區(qū)的內膜生長，導致宮腔粘連的形成[11]。周巧云等[5]研究發(fā)現(xiàn)，TCRS 術后3個月宮腔鏡復查，人工周期 + IUD 組有2 例患者的IUD 被粘連帶包裹，且宮底部粘連致密，而無輔助治療組則無宮腔粘連發(fā)生。本研究中也發(fā)現(xiàn)類似情況，有3例患者術后出現(xiàn)IUD被粘連包裹；且TCRS術后患者無論給予 IUD + 雌孕激素周期治療與否，其宮腔粘連的發(fā)生率及嚴重程度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因此，TCRS 術后放置 IUD預防宮腔粘連的療效也不確切。

3.4宮內球囊預防TCRS術后宮腔粘連

近年來有研究指出，TCRS術后宮腔粘連多發(fā)生于術后1周內[12]，因此產(chǎn)生了術后宮腔內留置球囊5～7天預防宮腔粘連的嘗試。但國外一項前瞻性隨機對照研究中，將28例TCRS患者隨機分為Foley球囊組及未治療組，術后兩組患者均無宮腔粘連發(fā)生[13]。本研究結果顯示宮腔內留置球囊組與其他三組患者在預防宮腔粘連方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Yu等[10]研究也得出類似結論。因此，宮腔內留置球囊在預防TCRS術后粘連方面的療效亦不確切。因此，我們臨床可考慮個體化處理TCRS 術后是否需要補充治療以預防宮腔粘連這一問題，有專家建議對于US伴有內膜損傷者，術后可考慮給予雌激素治療促內膜修復；若為中隔子宮合并宮腔粘連者，則按宮腔粘連的原則處理[14]；其余單純接受TCRS的患者，術后無需常規(guī)給予補充治療以預防宮腔粘連。

3.5 TCRS術后復查

有專家建議TCRS 術后常規(guī)行宮腔鏡復查(或稱“二探”)，這樣可以更直觀了解 TCRS 術后宮腔情況；但也有觀點認為術后不需常規(guī)“二探”，或可用超聲代替[14]。比較而言，宮腔鏡復查可以更直觀的了解TCRS術后有無宮腔粘連及中隔殘留等，術中還可一并治療。夏天等[15]研究顯示在中重度宮腔粘連分離術后前3月，每月復查宮腔鏡可以有效預防再粘連。本研究中85例患者TCRS術后1個月接受了宮腔鏡復查，發(fā)現(xiàn)中隔殘留9例(10.59%)，宮腔粘連13例(15.29%)，術中一并處理，其中宮腔粘連均較疏松、易于分離。80例患者術后3個月接受了宮腔鏡復查，無中隔殘留；而宮腔粘連有2例，均為術后1個月未進行宮腔鏡復查者，且粘連均較致密，術中分離相對困難。Yu等[10]研究也指出，TCRS術后1個月“二探”，此時宮腔粘連疏松，分離相對容易；若粘連持續(xù)時間過久(如超過2個月)，發(fā)生纖維機化，則粘連相對致密，分離相對困難。因此建議TCRS 術后宮腔鏡“二探”時機可考慮提前到術后1個月。

另外本研究中有2例因TCRS 術中切割過深導致子宮穿孔而行腹腔鏡修補。因此若術中無法判斷中隔是否完全切除，寧可考慮殘留部分中隔，待術后行宮腔鏡復查時再行處理[14]，但術前需充分告知，本研究在宮腔鏡“二探”時發(fā)現(xiàn)中隔殘留9例，再次行TCRS，均可較輕松完成。

綜上所述，TCRS術后患者發(fā)生宮腔粘連幾率較低，且術后口服雌激素、放置IUD及宮內球囊等補充治療在預防單純TCRS術后宮腔粘連方面無明顯作用，術后可不必將其作為常規(guī)輔助治療手段；另外若條件允許，可考慮在TCRS術后1個月行宮腔鏡“二探”。但因樣本例數(shù)有限，以上結論尚需臨床進一步研究驗證。