腹腔鏡下改良輸卵管壺腹部妊娠開窗取胚縫合術的臨床應用

周軍旭，潘曉華，凌 靜，張晨霞，吳群英

(江陰市人民醫院婦科，江蘇 江陰 214400)

輸卵管妊娠即受精卵在輸卵管的某一部位種植，是異位妊娠最常見的類型，大約占異位妊娠的95%以上，是婦科最常見的急腹癥之一，一旦破裂，會出現腹腔內出血、甚至休克等臨床表現，嚴重者可危及患者生命。其發病率近年來有逐漸增加的趨勢，隨著人血清絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin， hCG)水平的測定及陰道B超的廣泛應用，現大部分的輸卵管妊娠能得以早期診斷及治療[1]。近年來，對于未生育以及要求保留生育功能的年輕女性，腹腔鏡下保守手術治療輸卵管妊娠成為首選治療方法[2]。為探討腹腔鏡下保守手術對輸卵管患者保留生育功能的手術效果，本院婦科回顧性分析了自2014年1月至2017年1月在江陰市人民醫院婦科行腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠保守手術的150例患者的臨床資料，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2014年1月至2017年1月在江陰市人民醫院婦科行腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠保守手術的150例患者的臨床資料，年齡18～42歲，平均(29.89±5.55)歲，術前均常規行血β-hCG、陰道B超檢查確診輸卵管妊娠，所有患者均為未破裂型輸卵管妊娠，排除手術禁忌，所有患者術前均知情同意。根據手術方式不同分為兩組，其中90例行腹腔鏡下傳統輸卵管壺腹部妊娠保守手術為對照組，60例行腹腔下改良輸卵管壺腹部妊娠保守手術為觀察組，兩組患者在一般資料如年齡、停經時間、血β-hCG水平、妊娠包塊大小以及腹部手術史等方面比較無顯著性差異(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2方法

1.2.1腹腔鏡下傳統輸卵管壺腹部妊娠開窗取胚術

所有患者均采用頭低足高平臥位，氣管插管全身麻醉，留置尿管，于臍部正中做10mm穿刺孔，置入trocar及腹腔鏡，建立CO2氣腹，壓力維持在15mmHg，再在左右下腹部反麥氏點、麥氏點分別切開10mm、5mm置入trocar 作為操作孔。先探查盆腹腔情況，明確輸卵管妊娠類型及部位，清除掉盆腹腔積血，如果有盆腔粘連則先行盆腔粘連松解，于輸卵管妊娠包塊最隆起處縱行電凝切開輸卵管2～3cm，用無損傷鉗從輸卵管兩側向中間鉗夾擠出絨毛及血凝塊，若粘連緊密用大抓鉗輕輕牽拉取出，輸卵管創面用雙極電凝電凝止血，無活動性出血后，于距切口1cm的輸卵管系膜處注入甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)50mg，不縫合輸卵管切口。常規放置腹腔引流管，觀察腹腔引流液情況。

1.2.2腹腔鏡下改良輸卵管壺腹部妊娠開窗取胚術

在腹腔鏡下傳統輸卵管壺腹部妊娠開窗取胚術的基礎上進行改良：①在切開輸卵管前，在輸卵管妊娠部位近端注入稀釋的垂體后葉素(6IU的垂體后葉素加入20mL生理鹽水中)，待輸卵管及系膜變蒼白后，再在病灶最隆起處縱行電凝切開輸卵管；②取出絨毛及血凝塊后，生理鹽水反復沖洗創面后，用3-0可吸收線間斷縫合輸卵管漿肌層2～3針(3-0可吸收線沿6點處進針穿過管腔從12點處出針縫合切口漿肌層，同法沿4點及2點、8點及11點處縫合輸卵管切口)。若創面仍有活動性出血，可追加垂體后葉素3～6IU促進輸卵管肌層收縮止血，輸卵管創面無活動性出血后于距切口1cm輸卵管系膜處注入MTX 50mg，術畢放置腹腔引流管。

1.3觀察指標

①手術時間：從手術切口開始至手術結束縫合好切口的時間；②術中出血量： 在手術時間內的所有失血量(用負壓吸引器吸引進入有刻度的負壓吸引瓶計算失血量，減去盆腹腔積血量及腹部切口出血量)；③術后48h血β-hCG下降情況及持續性異位妊娠：術后48h復查血β-hCG值，了解其下降情況，以后每3天復查血β-hCG值，若2次復查血β-hCG不下降或者下降緩慢(下降幅度<15%)或者下降后又上升，診斷為持續性異位妊娠[3]；④術后輸卵管通暢情況: 術后囑患者暫避孕，術后2個月月經干凈3～7天行輸卵管造影檢查，以便了解術后患側輸卵管通暢情況。輸卵管通暢：輸卵管全程顯影，盆腔內散在的造影劑；輸卵管完全梗阻：輸卵管不能全程顯影，盆腔未見散在的造影劑；不全梗阻(通而不暢)：輸卵管顯影顯示輸卵管能全程顯影，但造影劑分布不均勻，顯影緩慢，盆腔內散在造影劑；⑤術后再次妊娠情況：術后隨訪1年，記錄患者患側輸卵管再次異位妊娠率。

1.4 統計學方法

2結果

2.1兩組患者手術情況比較

觀察組手術時間顯著長于對照組(P<0.05)，但術中出血量顯著少于對照組(P<0.05)，兩組患者均無副損傷發生，見表2。

Table 2 Comparison of surgical situation between

2.2兩組患者術后情況比較

兩組患者術后48h血β-hCG水平值、血β-hCG降至正常時間比較均無顯著性差異(均P>0.05)，持續性異位妊娠發生率比較無顯著性差異(P>0.05)，見表 3。

組別例數(n)術后48h血β-hCG(mIU/mL)持續性異位妊娠血β-hCG降至正常時間(d)觀察組60587.63±99.221(1.67)17.20±2.09對照組90609.17±120.063(3.33)16.97±2.23t1.190.74P0.240.65*0.46

注：*為Fisher精確概率法計算。

2.3兩組患者術后隨訪情況比較

觀察組患者術后患側輸卵管通暢率顯著高于對照組(P<0.05)，術后完全梗阻率、同側再次異位妊娠率均顯著低于對照組(均P<0.05)，兩組患者術后不完全梗阻率比較無顯著性差異(P>0.05)，見表 4。

表4兩組患者術后隨訪情況比較[n(%)]

Table 4 Comparison of postoperative follow-up between two groups[n(%)]

3討論

3.1腹腔鏡下保守手術治療輸卵管壺腹部妊娠的可行性

輸卵管妊娠是育齡期婦女最常見的急腹癥之一，其中以輸卵管壺腹部妊娠最多見，大約占輸卵管妊娠的70%[4]。近年來，隨著腹腔鏡技術在婦科領域的廣泛應用，腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠的保守手術具有創傷小，安全性高，術后恢復快，住院時間短、有希望保留患側輸卵管等優點，已成為有生育要求女性首選治療方法[5]。本研究中150例有生育要求的輸卵管壺腹部妊娠保守手術均在腹腔鏡下完成，無1例中轉開腹，無副損傷發生，說明此種治療方法是安全、可行的。

3.2腹腔鏡下改良輸卵管壺腹部妊娠保守手術的手術技巧及手術效果

腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠保守手術最大難點是妊娠部位創面不易止血以及止血方式對輸卵管功能的影響等，輸卵管妊娠創面電凝止血簡單易行，但有文獻報道，輸卵管妊娠創面反復電凝可損傷輸卵管粘膜層，使大量的纖毛破壞脫落，肌纖維受損，并且這些損害是不可逆的，導致輸卵管功能喪失，降低妊娠率[6-7]。近年來，本單位對既往腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠保守手術進行了改良，具體如下：①切開患側輸卵管前，于輸卵管妊娠部位近端系膜處注入稀釋的垂體后葉素，待輸卵管及其系膜變蒼白后，再在病灶最隆起處縱行電凝切開輸卵管2～3cm。有研究表明，垂體后葉素中含有血管加壓素，血管加壓素通過作用Ⅵa受體，主要藥理作用是收縮平滑肌，對血管平滑肌及子宮肌層的收縮作用較強[8]，將垂體后葉素注射到輸卵管妊娠部位后，患者輸卵管血管平滑肌發生強烈收縮，可顯著減少患者術中出血量，并且術中視野變清晰，減少了持續性異位妊娠的發生率；②在輸卵管壺腹部妊娠部位取出絨毛及血凝塊后，用生理鹽水反復沖洗輸卵管創面后，用3-0可吸收線間斷縫合輸卵管漿肌層2～3針。有研究表明，采用輸卵管創面縫合治療時，對輸卵管粘膜損傷較小，能保留輸卵管的功能，并且縫合后能減少輸卵管切口粘連，從而能促進輸卵管通暢[9]。而傳統的輸卵管開窗取胚術，對輸卵管損傷較大，反復電凝止血容易損傷輸卵管粘膜，引起水腫、粘連及疤痕形成等，從而影響輸卵管的通暢率。本研究顯示，觀察組術中出血量明顯少于對照組，而術后患側輸卵管通暢率明顯高于對照組(P<0.05)；并且觀察組同側輸卵管再次異位妊娠率明顯低于對照組(P<0.05)。而兩組患者術后48h血β-hCG值、持續性異位妊娠發生率、血β-hCG降至正常時間比較，差異均無明顯統計學意義(P>0.05)，但尚需擴大樣本量進一步研究。觀察組因需要進行腔鏡下縫合，所以手術時間明顯長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，需進一步熟練掌握腔鏡下縫合技術，縮短手術時間。

總之，與傳統腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠開窗取胚術相比，腹腔鏡下改良輸卵管壺腹部妊娠保守手術能顯著減少術中出血量，提高術后輸卵管通暢率，保留輸卵管功能，增加患者術后宮內妊娠率及減少術后再次異位妊娠率，為患者保留生育功能提供了條件，值得臨床應用。