HPV檢測在宮頸癌前病變篩查策略中的作用探討

沈曉斌，包 磊，詹 瑩

(1.紹興市中醫院病理科，浙江 紹興 312000；2.紹興市婦幼保健院病理科，浙江 紹興 312000)

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，占女性生殖系統惡性腫瘤的首位，是目前世界范圍內對女性生命健康構成威脅的第二大惡性腫瘤。世界衛生組織(World Health Organization，WHO)2008年的全球癌癥調查數據顯示，全球約47萬婦女被診斷為宮頸癌，約27.5萬婦女死于宮頸癌，我國每年新發病例與死亡人數占全球的1/3[1-2]。研究預計宮頸癌的死亡人數將在近10年內上升25%，發達國家因宮頸癌篩查防治措施逐步完善，發病率已逐年減低，但大多數發展中國家的宮頸癌發病率卻呈上升趨勢[3]。約99%以上的宮頸癌發生與人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染密切相關，而持續性高危型HPV感染是發生宮頸癌的主要原因。早診斷、早治療是提高子宮頸癌患者生存率及改善其生存質量的關鍵。目前HPV的檢測在婦產科臨床中主要應用于與細胞學聯合篩查、單獨篩查宮頸癌及其癌前病變，細胞學篩查異常的分流及治療后或篩查異常的隨訪。本研究主要探討HPV檢測替代新柏氏液基細胞學檢查(thinprep cytologic test，TCT)檢查單獨作為宮頸癌早期篩查一線方案的可行性，及HPV檢測與TCT檢查有機結合的聯合宮頸癌篩查方案與單一篩查方案的優劣。

1資料與方法

1.1資料來源

收集紹興市婦幼保健院2016年因患宮頸疾病行陰道鏡下宮頸活檢檢查的855例患者資料，根據病理活檢結果分為三組，包括低級別宮頸上皮內瘤變(CIN)患者(低級別CIN組)496例，年齡為22～64歲，平均(35.6±9.3)歲；高級別CIN患者(高級別CIN組)138例，年齡為25～62歲，平均(40.9±9.1)歲；宮頸浸潤癌患者(宮頸浸潤癌組)14例，年齡為32～64歲，平均(42.3±9.0)歲；宮頸活檢為黏膜慢性炎患者(正常組)207例作為對照，年齡為25～68歲，平均(32.8±8.9)歲。四組患者年齡比較差異無統計學意義(F=1.317，P>0.05)。四組既往均無盆腔放療史、急性生殖道炎癥及宮頸物理治療史。

1.2試劑及設備

婦科宮頸液基細胞學(liquid-basedcytologytest，LBP)檢查：使用TCT試劑耗材進行細胞學檢查，采用WHO(2014版)規范TBS(The Bethesda System)診斷標準報告進行分類。

Cervista HPV 檢測：Cervista HPV HR試劑和設備由Hologic公司提供。Cervista HPV HR檢測根據生產商說明書操作進行。從剩余TCT標本中提取DNA樣本，然后使用Cervista HPV HR試劑進行檢測。

1.3標本采集

使用新柏氏TCT檢測專用刷插入患者宮頸管旋轉8～10周，收集宮頸口及宮頸管脫落的上皮細胞，將刷頭置入CytoRich保存液瓶中待檢。

LBP涂片的制作：搖勻震蕩后取標本5mL加入液基細胞制片機中，制成涂片染色，試劑耗材為新柏氏TCT試劑。

1.4統計學方法

2結果

2.1各組不同檢測分布情況

低級別CIN組、高級別CIN組和宮頸浸潤癌組Cervista HPV陽性率均高于正常組，且后兩組Cervista HPV陽性率均高于低級別CIN組和正常組；低級別CIN組、高級別CIN組和宮頸浸潤癌組Cervista HPV陽性率均高于TCT的陽性率，正常組也高于TCT的陽性率，見表1。

低級別CIN組Cervista HPV檢測結果陽性率低于高級別CIN組，兩組比較差異有統計學意義(χ2=6.479，P<0.05)；低級別CIN組Cervista HPV檢測結果陽性率低于宮頸浸潤癌組，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.018，P>0.05)；正常組Cervista HPV檢測結果陽性率低于低級別CIN組，兩組比較差異無統計學意義(χ2=2.033，P>0.05)；高級別CIN組Cervista HPV檢測結果陽性率高于宮頸浸潤癌組，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.415，P>0.05)；正常組Cervista HPV檢測結果陽性率低于高級別CIN組，兩組比較差異有統計學意義(χ2=10.732，P<0.05)；正常組Cervista HPV檢測結果陽性率低于宮頸浸潤癌組，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.144，P>0.05)。

表 1 四組患者的TCT和Cervista HPV檢測陽性分布結果

2.2各組Cervista HPV檢測分布情況

將活檢結果：低度鱗狀上皮內病變(LSIL)、高度鱗狀上皮內病變(HSIL)和宮頸浸潤癌為陽性，黏膜慢性炎為陰性；新柏氏TCT結果：非典型鱗狀細胞-不能明確意義(ASCUS)、LSIL、非典型鱗狀細胞-不除外高度鱗狀上皮內病變(ASCU-H)、HSIL、非典型腺細胞-不能明確意義(AGC-nos)、非典型腺細胞-傾向瘤變(AGC-N)為陽性，未見上皮內病變/惡性細胞(NILM)為陰性分成四組，分別為活檢陽性TCT陽性組、活檢陽性TCT陰性組、活檢陰性TCT陽性組及活檢陰性TCT陰性組。對照Cervista HPV檢測結果，其中，活檢陽性TCT陽性組461例中有42例為陰性，占總數4.91%(42/855)；而活檢陰性TCT陰性組78例中有68例為陽性，占總數7.95%(68/855)，見表2。

表 2 四組患者Cervista HPV DNA檢測陽性分布結果

3討論

3.1 HPV檢測有一定局限性

馬莉等[4]研究顯示，高危型HPV分型檢測敏感度為96.11%，特異度為85.76%，陽性預測值為30.94%，陰性預測值為99.70%，因此認為高危型HPV分型檢測在子宮頸癌及其癌前病變的篩查中具有指導意義，可首選HPV分型檢測作為初篩手段。本研究的結果顯示低級別CIN組與高級別CIN組及宮頸浸潤癌組新柏氏TCT檢查的陽性率相似；在高危型Cervista HPV檢測中，低級別CIN組陽性率低于高級別CIN組及宮頸浸潤癌組，而在正常組中HPV檢測的假陽性率高于新柏氏TCT檢測，分別為85.51%、62.32%，其提示HPV檢測可能敏感度較高。本研究中可見單獨行新柏氏TCT檢查在低級別CIN組、高級別CIN組和宮頸浸潤癌組中假陰性率分別為24.40%、36.68%、21.43%，而單獨行HPV檢測在低級別CIN組、高級別CIN組和宮頸浸潤癌組中假陰性率則分別為10.69%、3.62%、7.14%，均低于新柏氏TCT檢查。同時總的假陰性率也低于新柏氏TCT檢查，分別為10.41%、29.71%，提示單獨Cervista HPV檢測可能比單獨TCT檢查更適合對健康人群做初篩檢查。

本研究顯示在活檢陽性TCT陽性組461例中有42例HPV檢測為陰性，假陰性率為4.91%；而活檢陰性TCT陰性組78例中有68例HPV檢測為陽性，假陽性率為7.95%。有文獻表明，一般假陰性率指標在10%～30%之間不等，其原因一是HPV檢測不論何種技術，均不同程度地存在假陰性、假陽性，同時也說明宮頸癌及癌前病變并非全部與HPV相關；研究還報道浸潤性宮頸癌患者組織學診斷前幾個月宮頸細胞學樣本雜交捕獲二代HPV檢查技術(HC2 HPV)檢測的陰性率為7.5%～15.5%，研究結果表明細胞學HC2 HPV檢測“真陰性”(即細胞學樣本HC2 HPV和癌組織學樣本均為陰性)病例占54%[5]，其提示這些宮頸癌的發生可能與HPV感染無關，所以即使用最敏感的HPV檢測方法作為單一宮頸癌篩查手段也會遺漏這些患者，延誤治療。而兩者聯合檢測方案則明顯優于單獨HPV檢測或宮頸細胞學檢查方案中的任何一種。

3.2 HPV檢測的應用范圍

眾所周知，良好的檢測方法需要高敏感度，分析敏感度體現的是檢測方法對于病毒感染的分析能力，分析敏感度越高，就越能檢測到越低病毒載量的感染；而臨床敏感度體現的是檢測方法對于病毒造成臨床病變的檢測能力。HPV檢測方法與其他病原體檢測方法如乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)和人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)等在臨床應用的目的上有著本質差異。感染HIV高度提示獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)，但感染HPV并非一定有CIN Ⅱ或宮頸癌。因此對于HIV需要檢測方法具有盡量高的分析敏感度，但對于HPV檢測過高的分析敏感度將導致許多沒有病變風險的低病毒載量感染者被檢為陽性，而其通常為一過性感染[6]。一過性HPV感染檢測為陽性的潛在傷害包括：患者的焦慮、額外的診斷及治療造成的不安、治療造成的出血，及遠期妊娠并發癥風險升高等[7]。因此，在宮頸癌篩查中，高危型人乳頭狀瘤病毒(high risk human papilloma virus，HR-HPV)檢測的關鍵在于檢測伴有或會發展為CIN Ⅱ+的HR-HPV感染，而不是檢測一過性HR-HPV感染。HPV檢測的目的不是篩查HPV感染，而是篩查出高度病變風險的人群[8]。

2012年美國陰道鏡檢查與宮頸病理學會(American Society For Colposcopy and Cervicai Pathology，ASCCP)指南嚴格要求HPV僅指HR-HPV，其他HPV型別與宮頸癌不相關，在宮頸癌篩查中不應使用該方法。低危型HPV的檢測對于篩查宮頸癌和評估異常細胞學而言沒有臨床價值[9]。

3.3 HPV檢測應與TCT檢查聯合應用

一個好的篩查方法，雖然難以要求其確診功能，但其應該既不遺漏患者，也能較好地排除非患病人群，不給隨訪者帶來較大的心理負擔。在美國癌癥協會(American Cancer Society，ACS)和ASCCP發布的宮頸癌篩查指南中，不建議對30歲以下人群采取常規HPV DNA檢測，因有70%～80%的女性在一生中有可能感染HPV，90%感染者可在8～24個月內自然清除，只有少數持續性、高危型HPV感染有可能導致宮頸病變或宮頸癌[9-10]。

HR-HPV檢測的特點是敏感性高，可達90.8%，但缺點是特異性低，其檢出CIN Ⅱ～Ⅲ的特異度約為44.5%[11]。目前，HR-HPV的檢測更多應用于高收入國家，而我國目前的HR-HPV檢測相關試劑多達70余種，多數產品缺乏子宮頸癌篩查的臨床數據及隨訪數據的支持，且缺乏嚴格質控，這必然影響其篩查的準確性。

由此可見，目前的HPV檢測方法還不能替代TCT檢測成為宮頸癌篩查的一線方案[4]。當然，HPV檢測在宮頸癌前病變篩查中是相當重要的，是不可或缺的一個環節。HPV檢測聯合TCT檢測，可有效地分流細胞學診斷中意義未明的不典型鱗狀細胞(ASCUS)及低度鱗狀上皮內病變(LSIL)者，可以減輕患者的心理負擔，節約寶貴的醫療資源，并具有極大的社會經濟學效益。

總之，HPV檢測聯合TCT檢測，兩者有機結合使用篩查宮頸癌，更有利于綜合評估患者發生宮頸病變的風險。