聚DL-乳酸生物可吸收生物膜聯合丹參預防兔椎板切除術后硬膜外黏連的影像學評價

徐聰 ，熊海蘭 ，尹生江 ，艾雯 ，樊祥偉 ，劉由軍 ，郭春鈺

(1、南昌大學第四附屬醫院，南昌 330003；2、江西省南昌市衛生學校，南昌 330006；3、贛南醫學院第一附屬醫院，贛州 341000)

手術治療椎間盤突出癥、椎管狹窄癥等急慢性脊柱疾病往往要行椎板切除，但椎板切除后可能形成硬膜外瘢痕并壓迫硬膜囊，瘢痕組織形成是椎板切除術后組織缺損修復的必然產物，是機體對手術創傷的正常生理修復過程[1]。因此，預防和抑制術后硬脊膜外和神經根粘連和瘢痕的形成是腰椎手術成敗的關鍵，是目前脊柱外科亟待解決的難題[2]。本研究旨在探討聚-DL-乳酸（PDLLA）可吸收生物膜聯合丹參注射液、明膠海綿片預防兔椎板切除術后硬脊膜外粘連的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 實驗材料 PDLLA可吸收生物膜 （規格50×150×0.2mm，成都迪康中科生物醫學材料有限公司，批號 M130261），丹參注射液（10ml，安微天洋藥業有限公司，批號16323），明膠海綿片（江西省祥恩醫療科支發展有限公司，批號20160902），碘海醇注射液 （通用電器藥業上海有限公司，批號13064925）。 CT （HollandRoyal Philips Medical Company，型號Brilliance 64）。選擇健康的新西蘭大白兔30只，雌雄兼有，體質量2.4-3.0kg，由南昌大學實驗動物科學中心提供，動物合格證號：SYXK（贛）2016-0021。普通兔飼料單籠飼養，飲水充足。 動物籠俱內溫度（22±2）℃，濕度（72±2）%，24h自動晝夜循環，光照10-12h·d-1。將30只大白兔隨機均分為A組、B組、C組、D組和E組 （對照組）。

1.2 實驗方法 在實驗前1d全天禁食，采用2%苯巴比妥鈉30mg/kg腹腔內注射行基礎麻醉，同時采用0.15%普魯卡因3-5ml行局部浸潤麻醉。麻醉后，于大白兔L5-7腰背部縱形切開，切口為5cm。再向兩側剝離骶棘肌，切除腰段棘突，用微型咬骨鉗咬除其椎板，造成0.5cm×2.1cm大小的椎板缺損，切除部分黃韌帶，顯露硬脊膜囊，清除硬脊膜外脂肪及碎骨屑并徹底止血。在椎板缺損處：A組采用明膠海綿片覆蓋，B組采用丹參注射液+明膠海綿片 （將丹參注射液0.5ml倒入明膠海綿片中）覆蓋，C組采用PDLLA可吸收生物膜覆蓋，D組采用丹參注射液+明膠海綿片+PDLLA可吸收生物膜覆蓋，E組不作任何處理。麻醉蘇醒后在同一飼養條件下分籠飼養，大白兔可自由活動。脊柱的取材方法：術后第8周，將各組大白兔給予安樂死。安樂死后，沿原切口切開皮膚和筋膜，暴露原手術節段，用電動擺鋸完整取出L4-6節段脊柱，用0.9%氯化鈉注射液沖洗，以行CT檢查。CT檢查方法：將取出的脊柱經椎管內注入碘海醇注射液180mgI/ml，為防止造影劑從椎間孔等孔隙中漏出，預先用石蠟將該脊柱節段嚴密包裹，再用針頭分別在所取脊柱節段椎管的兩頭各刺一孔。然后，用5ml注射器抽取碘海醇注射液3-8ml經椎管的一孔注入脊柱中，待椎管的另一孔（排氣孔）中不斷有造影劑流出為止，即行CT檢查。掃描條件：球管電壓120-140kV，球管電流140-280mA，層厚2.5mm，間隔1.5mm，旋轉時間 0.75s，矩陣 512×512，視野 350mm，常規軟組織窗，骨窗重建。

1.3 椎管內硬脊膜外間隙充盈及椎管內硬脊膜外間隙缺損區程度判斷標準 Ⅳ度充盈為75%-100%充盈，Ⅲ度充盈為50%-75%充盈，Ⅱ度充盈為25%-50%充盈，Ⅰ度充盈為＜25%充盈。椎管內硬脊膜外間隙缺損程度判斷標準：Ⅳ度缺損為75%-100%，Ⅲ度缺損為50%-75%缺損，Ⅱ度缺損為25%-50%缺損，Ⅰ度缺損為＜25%缺損。

1.4 椎管單位體積內造影劑的充盈體積比計算采用計算機ROI（region of interest）框定單位體積（ 椎 板 切 除 術 區 X=6.0；Y=2.0；Z=10.0）， 再 用Microview統計軟件計算出此單位體積內造影劑的充盈體積比。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，2組間比較采用t檢驗，愈合時間等多組間比較采用單因素方差分析（One Way ANOVA）；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組大白兔的一般情況及切口愈合情況 5組均在術后25-40min內清醒，自主飲水進食，均無大白兔死亡。A、C、E 3組大白兔切口愈合時間分別為（7.2±1.48）d、（7.5±1.71）d 和（8.1±1.75）d，B、D 2組大白兔切口愈合時間分別為 （6.5±1.78）d、（6.4±1.67）d。 B、D 2組大白兔切口愈合時間均較 A、C、E 3 組短（均 P＜0.05）。

2.2 各組大白兔椎管內硬脊膜外間隙不同充盈程度比例的比較 A、B、C 3組椎管內硬脊膜外間隙Ⅲ度充盈所占比例與D組比較差異無統計學意義（P＞0.05），A、B2 組椎管內硬脊膜外間隙Ⅳ度充盈所占比例與E組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。A、B、C 3組椎管內硬脊膜外間隙Ⅰ度充盈所占比例均明顯低于E組，而Ⅱ度充盈所占比例均明顯高于E組；A、B、C、D 4組Ⅲ度充盈所占比例均明顯高于E組；C、D 2組Ⅳ度充盈所占比例均明顯高于A、B、E3組，而D組明顯高于C組，均P＜0.05。見表1。

2.3 各組大白兔椎管內硬脊膜外間隙不同缺損程度比例的比較 A、B、C 3組椎管內硬脊膜外間隙Ⅰ度缺損所占比例與D組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。C、D 2組椎管內硬脊膜外間隙Ⅰ度缺損所占比例均明顯高于A、B、E 3組，而D組明顯高于C組；A、B、C、D 4組Ⅱ度缺損所占比例均明顯高于E組；A、B、C、E 4組Ⅲ度缺損、Ⅳ度缺損所占比例均明顯高于D組；A、C、D、E 4組Ⅲ度缺損所占比例均明顯低于B組；A、B、C、D 4組Ⅳ度缺損所占比例均明顯低于E組，均P＜0.05。見表2。

2.4 各組大白兔椎管單位體積內造影劑的充盈體積比的比較 A組椎管單位體積內造影劑的充盈體積比與E組比較差異無統計學意義（P＞0.05），B組椎管單位體積內造影劑的充盈體積比與C組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。B、C、D 3 組椎管單位體積內造影劑的充盈體積比均明顯高于A、E2組（＜0.05），D 組明顯高于 B、C 2 組，均＜0.05。 見表3。

表1 各組大白兔椎管內硬脊膜外間隙不同充盈程度比例的比較

表2 各組大白兔椎管內硬脊膜外間隙不同缺損程度比例的比較

表3 各組大白兔椎管單位體積內造影劑的充盈體積比的比較（±s，%）

表3 各組大白兔椎管單位體積內造影劑的充盈體積比的比較（±s，%）

注：*P＜0.05與 A、E 組比較，▽P＜0.05與 D 組比較。

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3 討論

硬膜外瘢痕粘連是椎板切除術后的基本病理變化，近年來，研究出防粘連生物材料較多，但均不具絕對優勢[3]。迄今為止，預防硬脊膜外粘連的方法大概可分為兩種：一種是依靠物理方法來避免和減少瘢痕與硬膜的接觸，如劉軍等[4]通過紅花注射液行硬膜外滴注觀察行椎板切除模型動物預防硬膜外粘連的效果，并與玻璃酸鈉組相比較，6周后得紅花注射液組優于玻璃酸鈉組。魏凌平等[5]用自制的川芎嗪聚乙稀醇藥膜能有效的減少椎板切除術硬膜外纖維化和瘢痕粘連其它的還有明膠海綿、生物膜、硅膠等；另一種是利用生物化學的方法來阻止成纖維細胞生長或減輕血腫生成，如劉洪等[6]比較10例納米羥基磷灰石/聚酰胺66（n-HA/PA66）復合人工椎板與10例應用醫用防粘連膜在預防脊柱后路術后椎管內瘢痕粘連的效果，認為n-HA/PA66復合人工椎板預防椎板切除術后椎管內瘢痕粘連的效果優于醫用防粘連膜。此外還有透明質酸鈉、聚乳酸膜、幾丁糖等。

然而，依靠物理方法機械屏障作用的阻隔物有壞死、產生移位、或繼發感染的可能，利用生物化學的方法材料卻因在體內存留時間過短而影響效果。因此，本研究把明膠海綿，丹參注射液和PDLLA醫用可吸收膜組合在一起，觀察它們預防硬膜外粘連的效果。

從本研究的結果可以看出，實驗白兔切口的愈合時間，明膠海綿片+丹參注射液B組，明膠海綿片+丹參注射液+PDLLA可吸收膜組2組要比另外3組短，可能和丹參的活血化瘀，改善微循環的作用[7-9]有關，促進了傷口的愈合。

本實驗的結果提示，無論是CT的二維平面觀察還是三維重建技術觀察，明膠海綿片+丹參注射液組，PDLLA醫用可吸收膜組，明膠海綿片+丹參注射液+PDLLA醫用可吸收膜組與明膠海綿片組和空白對照組；明膠海綿片+丹參注射液+PDLLA醫用可吸收膜組與明膠海綿片+丹參注射液組，PDLLA醫用可吸收膜組存在著顯著性差異（＜0.05），但明膠海綿片組和空白對照組，明膠海綿片+丹參注射液組和PDLLA醫用可吸收膜組無顯著性差異（＜0.05），這結果和5組中單位體積內造影劑的充盈體積比結果是一致的，證明明膠海綿片+丹參注射液+PDLLA可吸收膜組的防粘連效果要優越。