面神經電生理監測在橋小腦角腫瘤手術中的應用價值＊

高翔，張國鋒，全小梅，唐尤佳，陳琦

(江西省九江市第一人民醫院神經外科，九江 332000)

橋小腦角是位于后顱窩內，小腦、橋腦及延髓之間的間隙，該部位腦腫瘤是后顱窩最常見的腫瘤[1]，由于橋小腦區解剖結構多，組織來源復雜，橋小腦角腫瘤的治療主要以手術切除為主，術中容易傷及周圍顱神經及腦干組織，手術的風險比較大，術后的并發癥比較多，而面神經是在進行聽神經瘤切除中最容受損的神經[2]，術后面癱被認為是手術的最嚴重的并發癥之一，對患者的生存質量影響極大[3]。國內外橋小腦角腫瘤手術中已廣泛運用電生理監測技術保留面神經功能。我院對收治的22例橋小腦角腫瘤患者應用電生理監測在橋小腦角腫瘤手術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月-2017年2月在本院接受術中采用面神經監測技術手術治療的22例橋小腦角腫瘤患者，排除顱內其他病變患者。本組病例男13例，女9例；年齡18-75歲，平均年齡（45.0±2.0）歲；病程 3 個月-15 年，平均病程（6.0±2.0）年；術后病理診斷腦膜瘤8例，三叉神經瘤2例，聽神經瘤10例，表皮樣囊腫2例；22例患者中有15例患者有不同程度的聽力受損情況，有5例患者有三叉神經受累表現，6例患者伴有小腦體征，3例患者有后組顱神經功能障礙，顱內壓增高3例。術前面神經功能（HB分級）：Ⅰ級15例，Ⅱ級7例。本組病例術前均行CT和核磁共振平掃+彌散+增強檢查，核磁共振判斷腫瘤位置、大小、形狀、密度及有無腦積水等情況，腫瘤病灶位于左側者12例，右側者10例，根據軸位像測定瘤體最大直徑，不包括內聽道瘤體，腫瘤直徑2.0-5.1cm，平均直徑（3.0±0.5）cm。CT檢查示有內聽道擴大者9例。核磁共振檢查提示瘤體呈啞鈴狀5例，分葉狀3例，橢圓形14例。腫瘤呈稍低或等密度為12例，不均勻稍高密度為6例，高密度影者4例，呈明顯強化20例；實性15例，囊變7例；輕度腦積水9例，中度腦積水5例。術后第1d復查頭顱CT，3d內行及磁共振增強掃描復查，評估腫瘤切除情況。術后半年后行第2次復查，此后每年復查1次。

1.2 手術方法 所有患者均采用乙狀竇后入路顯微切除腫瘤，麻醉方式選擇靜脈復合麻醉，開顱后至關顱前不予以肌松藥物進行麻醉維持，以減低麻醉對電生理檢測的影響。取耳后“S”形枕下乙狀竇后入路切口開顱，骨窗上至橫竇下緣、外至乙狀竇邊緣，針對腫瘤巨大者需暴露乙狀竇增加術區腫瘤暴露，切開硬腦膜后，首先充分釋放枕大池腦脊液降低顱內壓，暴露橋小腦角區，將小腦延髓側池打開，在顯微鏡下將腦脊液緩慢釋放，待小腦自然塌陷后，將小腦半球緩慢向后牽拉，將腫瘤暴露，在電生理刺激證實瘤壁無神經分布后，切開腫瘤背側的蛛網膜，切開腫瘤囊壁，分離瘤體，并瘤內分塊切除腫瘤。注意將腫瘤周圍的面神經、聽神經、后組顱神經界面以及臨近血管進行分離并加以保護。切除腫瘤包膜時需要在包膜與蛛網膜的間隙銳性分離，在分離腦干周圍腫瘤時，注意條索狀結構，必要時術中主動神經電刺激，根據神經監測提示，辨認及保護面神經解剖結構，最后磨開內聽道，切除內聽道內腫瘤。

1.3 電生理檢測方法 使用Xltek32通道電生理監測儀，在術中對患者進行腦干聽覺誘發電位（BAEP）、自發及誘發肌電圖（EMG）、軀體感覺誘發電位（SEP）檢測，采用針狀電極在麻醉后、手術前安放，記錄患者術側的眼輪匝肌(面神經)、口輪匝肌（面神經）、咬?。ㄈ嫔窠洠?、環甲?。宰呱窠洠⑿狈郊。ǜ鄙窠洠?，將接地電極放置于肩部，BAEP電極置于同側乳突。長柄式探針作為刺激電極，刺激頻率設置為2-3Hz，刺激強度設為0.1-0.5mA之間，刺激電壓在為1-20V之間，濾波在10-3000Hz。應用面肌自發及誘發肌電圖進行連續術中連續實時監測，當面神經受到牽拉或觸及時，自發肌電圖即可出現突發、雙相或多相高幅電位改變，可指示面神經的基本位置及走行，并及時提醒手術醫師注意，以達到保護面神經功能、減少面神經損傷。將BAEP記錄電極置于雙側耳后，對患者予以插入式耳機短聲刺激，采用11.7Hz頻率，聽力上104dB，分析時間為10s，靈敏度為 0.2μV，帶通30-1500Hz，行1000次疊加。

1.4 隨訪 術后半年內，分別在術后半月、每個月評估面神經功能，半年后每3個月評估，1年后至少每半年評估1次，直至面神經功能穩定。術后面神經評價采用H-B(House-Brackmann)面神經功能評價系統[4]，Ⅰ級為正常，Ⅱ級為輕度功能異常，Ⅲ級為中度功能異常，Ⅳ級為中重度功能異常，Ⅴ級為重度功能異常，Ⅵ級為完全麻痹。Ⅰ級、Ⅱ級為面神經保留良好。

2 結果

本次研究的22例患者中，有19例患者行腦腫瘤全切（86.3%），3 例患者行近全切（13.7%），術中發現面神經位于腫瘤腹下方8例，腹上方4例，腹側中部10例，所有患者面神經均解剖保留。術后22例患者均未出現后腦組神經損傷及死亡。術后的不同時間回訪，對患者的面神經功能評價，術后14d面神經功能良好率為72.72%，術后6個月、12個月面神經功能良好率分別為81.82%、90.91%，詳見表1。

3 討論

橋小腦角是顱內腫瘤的高發區，約占顱內腫瘤的10%左右，橋小腦角部位腫瘤主要有聽神經瘤、橋小腦腦角腦膜瘤、表皮樣囊腫、橋小腦腦角三叉神經瘤、頸靜脈孔區神經鞘瘤、舌下神經鞘瘤以及橋小腦腦角轉移瘤，其中以聽神經瘤最為常見[4]。該區域腫瘤位置較深，鄰近腦神經眾多，腫瘤占位效應使正常顱神經解剖走形位置改變，血管及腦干等重要結構，手術難度大，術后病殘率高。近年來橋小腦角腫瘤手術切除的安全性及治愈率已經大大提高，大型CPA腫瘤長期壓迫、推移腦干和三叉神經、面神經、聽神經、后組顱神經等重要結構，尤以面神經結構改變最為明顯，術中往往發現面神經變得菲薄、萎縮，有時難以分辨，極易損傷，甚至斷裂[5]，術后引起的面神經癱瘓仍是臨床關注的重點。

表1 術后不同時間斷的面神經功能評價（n、%）

CPA腫瘤，特別是巨大腫瘤，往往與面神經粘連緊密，則不易尋找面神經，容易損傷面神經，周東偉等認為腫瘤的全切不能以犧牲病人的神經功能為代價，最大程度保留神經功能，可殘留部分腫瘤[6]。目前電生理監測已成為聽神經瘤手術必備的常規技術，可對患者的相關神經進行全面動態的監測，尋找到面神經后可使用6V左右電壓進行刺激，判斷是否為面神經，若無反應可排除神經的可能性，若監視器上出現連續、粗大的肌肉收縮波形，并出現連續的劈啪聲，則提示為神經[7]，這時需要較小的電壓（1-3V）進行刺激，一方面減小對神經的損傷，一方面可以確定神經的走向，以便對面神經進行更好的保護。另外在對內聽道及近腦干的腫瘤進行切除時，可誘發肌電圖、SEP、EMG進行動態的監測，以更好的辨認神經的走向及位置[8]，減少造成醫源性面神經損傷。在國外學者Amano的研究中[9]，在聽神經瘤切除術中應用電神經檢測系統誘發面神經肌電圖，結果顯示面神經功能的保留率為98.6%，腫瘤的切除率為98.2%。在國內學者劉毅等的研究中[10]，將電生理監測系統應用于橋小腦角腫瘤顯微切除術中，患者的腫瘤切除率為86.9%，術后一年回訪面神經保留率為88.1%。在筆者的研究中22例患者行橋小腦角腫瘤切除后，腫瘤的切除率為80.0%，術后面神經保留率為95.0%，筆者的研究結果與者Amano及劉毅等學者的研究結果相似，證明了在橋小腦角腫瘤切除中使用電生理監測系統能夠更好為手術醫生反饋準確的信息，減少對面神經造成的損傷，提高患者的恢復效果。

在運用電生理監測過程中，自己的一些體會如下：擴大骨窗暴露，必要時暴露部分乙狀竇，必要時打開乳突氣房，并給以骨臘封閉。先打開枕大池蛛網膜，充分釋放腦脊液，暴露并打開小腦延髓池，并進一步釋放腦脊液，增加手術操作空間；擴大開顱顯撇下緣和乙狀竇內緣，助于減少小腦牽拉、增加術野的顯露角度；對于巨大的腫瘤（＞5cm），如術區暴露困難，為保護腦干及顱神經，可行小腦半球外側1/3切除；在切開腫瘤包膜行囊內減壓前，使用電刺激以排除后位面神經可能；充分瘤內切除減壓，減輕瘤周包膜分離時對腦干等周圍組織及血管的牽拉損傷；術者盡量減少使用雙極電凝；最后探查并切除內聽道內腫瘤；監測過程中需排除電凝、牽拉、生理鹽水沖洗、電刀等其他干擾因素；腫瘤巨大、血供豐富、腫瘤與面神經粘連緊密、高齡、不能耐受長時間手術的患者，為保留患者面神經功能，考慮次全切甚至近全切腫瘤；腫瘤切除完畢后，刺激面神經腦干端，記錄面肌復合動作電位的波幅，評估遠期面神經功能，如波幅越大，術后遠期面神經功能保留越好。

隨著彌散張量成像技術（DTI）運用，術前面神經成像成為可能，術前明確面神經與腫瘤相對位置關系，術中可盡早識別結構并保護面神經，Roundy和Gerganov VM等通過DDT技術分別對聽神經瘤和橋小腦角區腫瘤進行面神經重建[11，12]。國內張玉海等通過DDT技術與面神經監測技術相結合，提高大型聽神經瘤手術面神經的解剖和功能保留率[13，14]，目前我們正在也在開展并初步運用相關技術，期待能進一步減少醫源性損傷。神經導航技術及多模態技術也被運用于CPA區腫瘤切除術[15]，近來華山醫院推出多學科合作治療理念治療聽神經瘤，有利于提高面神經保護，提高患者生存質量[16]。