極低出生體重兒的臍靜脈置管術的分析

盧曉燕，招倩，周蟬

(江西省婦幼保健院新生兒科，南昌 330006)

隨著醫學的進步，越來越多的極低出生體重兒在NICU獲得救治，生命體征不穩定、體溫低、外周血管充盈差等情況是極低出生在體重兒出后后常面臨的問題[1]，外周中心靜脈置管在NICU中常用，但存在成功率低、穿刺難、穿刺時間長、操作時刺激大等風險，在生后并不適合立即予經外周中心靜脈置管搶救給藥。而臍靜脈管腔比較大、直觀可見、操作簡便、插管操作成功率高，是迅速建立靜脈通路的最佳途徑。臍靜脈置管術(UVC)具有耐高滲、操作簡便、可長時間保留等特點，避免了早期反復靜脈穿刺所致的感染及靜脈炎、局部刺激等問題。臍靜脈置管后可經X線攝片定位，臍靜脈導管尖端位于膈上0-1cm為置入下腔靜脈可作為中心靜脈置管，超出以上范圍視為異位[2]。本文分析2017年1月至2017年11月我院所行121例UVC的應用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月-2017年11月我院新生兒科121例進行UVC，均為我院產科出生極低出生體重兒，出生時保留3-5cm長臍殘端，平均胎齡（30±1.5）周，平均體重（1050±130）g，均在生后24h內進行UVC。

1.2 置管方法

1.2.1 置管禁忌癥 ⑴臍帶局部感染、臍膨出等；⑵下肢或臀部有血運障礙；⑶腹膜炎或壞死性小腸結腸炎[3]。

1.2.2 置管方法 出生時保留臍帶近端2-3cm，紗布包裹臍靜脈，必要時濕敷，出生后24h內保證呼吸、循環狀態穩定后進行臍靜脈置管術。由2位新生兒醫師和護士進行操作。所用導管為臍靜脈導管(美國醫用導管集團，型號 110947，3.5)，具體方法：患兒仰臥位，予以監護，嚴格無菌操作技術洗手戴帽、碘消毒、鋪巾、備好臍靜脈導管，并將臍靜脈導管內充滿1U/ml肝素生理鹽水，識別臍靜脈(位于臍帶中央管壁薄，管腔大之血管)在臍帶根部系上一根絲線，在離臍根部1cm處用剪刀或手術刀切斷過長的臍帶，將臍靜脈導管插入其中。長度為1.5*BW+5.6cm+臍靜脈殘端距離。回抽有血順利流出后，在臍帶切面作荷包縫合并將線繞插管數圈后系牢，敷無菌紗塊橋式固定。

靜脈置管后立即行X片檢查明確導管位置。導管尖端位于膈上0-1cm為置入下腔靜脈，可作為中心靜脈置管，視為置管成功，其他位置者視為異位。

2 結果

121例新極低出生體重兒臍靜脈置管術，成功率71.0%（含退出至適當深度后仍可作為中心靜脈使用的18例過深異位者），位置正常可以使用的86例，異位的53例，其中過淺異位16例，過深18例，肝區異位13例，腹主動脈2例，導管前端打折并卷曲2例，脫落2例，異位率達43.8%，但位置過深異位可退出導管做中心靜脈使用者18例，位置不當通過調整可做外周靜脈使用者19例，置管后不能留置者16例。見表1。

表1 置管位置比例

3 討論

在宮內胎兒的營養由臍血管供給，出生時斷臍后臍血管天然暴露，臍血管徑相對較粗，肉眼清晰可見。臍靜脈沿著肝鐮狀韌帶邊緣上行，在肝臟入口處分為兩支，較大的一支與門靜脈連接，較小的一支繼續向頭端上行，成為靜脈導管，靜脈導管長約1-2cm，終止于左側或中間的肝靜脈、靠近下腔靜脈的連接處[4]。臍靜脈相對于外周靜脈而言，管徑粗，管壁厚，可作為中心靜脈通路的選擇[5]，國內外眾多醫院早已將UVC作為新生兒窒息復蘇時的用藥通道，VLBWI分娩后2-3d，臍帶未干，臍血管清晰可見，其穿刺操作簡潔、快速、成功率高[6]。

目前，術后行胸腹X線平片檢查是國際上最常采用判斷導管尖端位置。也有部分有條件單位在行臍靜脈置管時，輔以B超體外探測以確定其位置。

常規盲插法是目前臍靜脈置常用的方法，計算時都以體重準，因每個患兒發育程度及營養并不均等，胎兒在母體內的營養狀況不同，同一體重的患兒其臍靜脈到下腔靜脈的距離并不完全相等，同胎齡的出生體重也不同，按照新生兒體重計算插管深度也會不一樣，部分新生兒置管后需要再次調整置管深度。有報道臍靜脈首次置入的成功率高達92%，有24%進人了肝臟或更低的位置，到達相對理想的位置只有76%。11%很難通過靜脈導管[7]，臍靜脈置管最佳位置也有人有不同的意見，有以臍靜脈導管尖端位于膈上0-1cm，超出以上范圍視為異位為標準[2]。而Simanovsky認為[8]最佳位置為：前后位胸T8-9，如果在T7及以上有45%的可能性是置管位置偏高了，T11及以下表明導管接近了靜脈導管的近端，過低的置管位置說明導管可能在靜脈導管、門靜脈、肝臟內甚至還在臍靜脈內。異位原因及對策：⑴過深異位的原因和對策：置管過深必須退出至適當深度方能作為中心靜脈使用，否則對心臟造成損害，本報道中置管過深異位的有18例，由于臍帶殘端位置不完全固定，患兒胎齡體重偏小，脊柱間位置近，技術開展早期術者技術生疏，置管人員不固定等因素，實際插入臍靜脈深度均超過預定深度，但退出后仍可作為中心靜脈置管使用(18例)。本研究認為術者只能通過積累經驗和充分認識過深的危害才能按照預定深度置管，減少可能發生的各種并發癥。進一步分析發現：此18例過深異位多發生在在開展UVC技術的早期，也充分說明經驗總結的重要性。⑵過淺異位的原因和對策：過淺異位16例，見于以下幾種情況：過淺部位中其中位于T11-T12的15例，本研究中入組患兒均為極低出生體重兒，單個脊柱的放射投影部位相差數毫米，臍靜脈導管在血管內行走并非與脊柱走形完全吻合，故其末梢位置于脊柱位置會有偏差；患兒行X片檢查時多為臥位，不能強行固定體位使其保持脊柱直線，故易導致拍片時投影位置的微小誤差；部分患兒因臍帶較新鮮，經固定后臍帶干燥收縮，可導致導管輕度外滑，但臨床證明，雖位置相差約1-2脊柱位，但只要回血流暢，仍可作退出作為外周靜脈通道使用。肝區異位12例其原因：⑴部分導管插入肝區，雖回血順利，但位置錯誤，可拔出做外周靜脈使用。如采取床邊B超引導可避免該類情況出現。⑵部分患兒在術中有明顯阻力，不能將一次性硅膠導管送入預定位置，或者按計算送入位置后回抽并無回血，只能退出到距臍根部3-5cm作為外周靜脈使用。可能是進入了門靜脈。這時可將導管稍退出2-3cm，同時用手在右上腹部輕壓肝區，這樣可能比較容易使導管進入靜脈導管。置管失敗4例其原因：⑴因我院進行臍靜脈置管患兒體重偏少，部分臍帶臍血管細微在24內稍干燥后動靜脈難以辨別，2例誤入腹主動脈中，一旦確認位置，立即拔除并未造成進一步損傷，此類情況后經未插管前濕敷臍帶保證其新鮮度予以避免，⑵因置管時臍帶較為新鮮，干燥收縮后2例出現臍靜脈滑動拔除，此情況出現在技術開展早期，且因我科尚未開展臍動脈置管，對部分患兒采取2次荷包縫合，部分將線橫穿臍帶的方法予以固定未再出現。如后期聯合開展臍動脈置管可通過雙線橫穿 （避開臍帶血管分開固定的方法固定臍動靜脈的方法防止導管滑脫）。

在新生兒重癥監護中，尤其是在早產兒極低和超低出生體質量兒管理中，臍靜脈置管是一項重要技術，生后早期可以安全使用，有廣泛的前景，可以廣泛推廣。