電子化會診流程閉環管理的探索與實踐

徐晗 ，鄒慧娟 ，張帆 ，吳華平

(江西省兒童醫院，1、醫務科；2、呼吸科，南昌 330006)

近年來，隨著醫院各專業的飛速發展，專科化程度不斷提高，與此同時，醫生對其他學科的診療知識的了解和掌握也隨之減少。所以高質量、高效率的會診對疑難危重或跨科疾病的診斷和治療有著更加重要的意義[1]。會診制度作為醫療機構的18項核心制度之一[2]，是衡量醫院醫療質量的重要指標。既往，我院在會診制度的落實過程中存在諸多問題，職能部門監管困難，故就提高院內普通會診質量行PDCA循環。

1 資料與方法

1.1 質量持續改進方法 PDCA循環，是一種不斷循環、不斷提高、螺旋式上升的全面質量管理方法，包括4個步驟和10個階段[3]。通過計劃（play）、實施（do）、檢查（check）、處理（action）4 個步驟的管理，在不斷的實施改進循環中，提高現有的工作質量[4]。

1.2 質量管理改進小組 成立以醫務科主要負責質量控制的人員為組長的會診管理改進小組。小組成員包括4名醫務科科員（包括醫務科長）、1名信息科科員、2名臨床醫生。

1.3 質量管理工具 采用頭腦風暴法找出所有引起會診質量低 （主要考慮會診延誤及會診滿意率低）的原因；親和圖將相似原因歸類；魚骨圖進行原因分析；流程圖控制活動合理進行（圖1）

1.4 資料來源 2015年2月，電子化會診流程正式在全院上線，該月全院所有普通科間會診，共1188例。從該月開始對普通科間會診進行干預。調取檢查效果階段的第一個月即2015年11月全院普通科間會診，共1113例；制訂鞏固措施階段的第一個月即2017年1月全院普通科間會診，共1304例；活動結束時即2017年12月全院普通科間會診，共1582例。

1.5 檢查標準 根據國家衛計委制定的《醫療質量管理辦法》，普通科間會診要求在48h內完成。

圖1 提高全院普通科間會診質量活動流程圖

1.6 統計方法 應用Excel、SPSS 19.0統計軟件進行統計學處理，對會診超時率、會診滿意率采用χ2檢驗，年平均住院日采用t檢驗進行分析，檢驗水準α設為0.05。

2 結果

2.1 原因分析，確定主要原因 會診管理改進小組通過頭腦風暴法，集思廣益，對提高普通科間會診質量的問題進行分析、找出原因。進一步運用親和圖方法，將相似原因歸為一類，最終繪制魚骨圖。根據魚骨圖列出的末端因素，小組成員采取投票表決的方式，對所有末端因素逐一投票討論，剔除不可控因素，小組最終確定無考核機制、臨床科室不重視和無過程管控為引起傳統普通科間會診質量低的主要原因，小組成員予以重點解決。

2.2 會診超時率明顯下降 會診時效是衡量會診的重要環節和指標，也是會診管理質量的重要影響因素之一[5]。傳統會診模式，難以計算會診超時率。自電子化會診流程上線后，全院普通科間會診的超時率從2015年2月電子化會診流程上線之初的5.89%（70/1188）降至 2015年11月的 2.52%（28/1113）、2017 年 1 月的 1.23%（16/1304）， 直至活動結束時2017年12月的0.12%。這是個質的飛躍。將電子化會診流程上線之初的超時率與活動結束時的超時率做 χ2檢驗，P=0.000（P＜0.5），具有顯著統計學差異。因此，合理運用PDCA循環，提高會診及時性，對于全院質量管理工作具有重要意義[6，7]。

2.3 會診滿意度提高 電子化會診流程在患者信息調取方面更靈活、更及時、更全面，會診醫生可以在會診前做好相關準備，避免會診的盲目性，提高會診的針對性，會診質量得到很大提高。同時，因為會診中間環節的極大縮減，會診時效性也得到很好的體現。2015年2月，電子化會診流程上線之初的會診滿意率為1.23%（13/1061）。截止至2016年12月，小組成員完成了該PDCA循環的制定實施對策、效果檢查步驟，全院會診滿意率為35.93%（494/1375）。此前階段，全院大部分醫生未對會診滿意與否進行評分。醫務科也僅對會診超時個例進行處罰，未對會診滿意率進行考核。為了進一步提高會診質量，從2017年1月起，醫務科要求會診結束后，會診雙方科室對會診情況（申請會診醫生對會診醫生進行會診結果、會診人員資質、會診時限、會診效果等內容進行評分；會診醫生對申請會診醫生進行會診申請書寫、會診類型是否合理等內容進行評分）進行滿意率打分并考核，總分10分，得分≥8分即為會診滿意。2017年12月全院會診滿意率升至99.30%（1571/1582）。與2016年度，醫務科僅從會診超時、檢查不合格會診通報時的滿意率做 χ2檢驗，P=0.000（P＜0.5），具有顯著統計學差異。故加強申請科室、會診科室雙方滿意率評價，對提高會診質量有顯著意義。

2.4 縮短患者住院時間 使用電子化會診流程后，會診時限明顯縮短。目前，我院的普通科間會診基本在24h內完成，平均會診時間為10h，大大縮短了會診的等待時間。這不僅能及時給患者提供多學科的診治建議，而且能明顯縮短平均住院日（年平均住院日從2015年電子化會診流程上線之初的6.81d降至2017年的6.04d），降低患者的住院費用，實現患者利益最大化，從多方面提高醫院的醫療質量。醫務科將電子化會診流程上線之初的年平均住院日與運行電子化會診流程2年后的年平均住院日做 t檢驗，P=0.038，（P＜0.5）， 具有統計學差異。由此可見，電子化會診流程對于醫療管理存在多方面的積極影響。

3 討論

我院按PDCA循環，提出了“提高院內普通科間會診質量”的質量改進活動。摸索研發電子化會診流程，會診單發出到會診結束，整個過程在申請科室、會診科室、科主任、醫務科多方相互監督下進行，出現問題可以得到及時的干預[8]，實行全面的信息化監管，形成閉環管理，成效顯著。活動開始時，全院普通科間會診超時率為5.89%。結合小組解決該問題的能力及實際臨床工作情況，將活動的目標值定于：全院普通科間會診超時率≤1%，會診滿意率≥95%。經過一個循環，已達到預期目標。

確定主要原因是PDCA循環的難點，也是關鍵。根據魚骨圖找到主要原因，小組針對性制訂了相應對策，并推廣實施：⑴開展多種形式的醫療核心制度培訓，提高醫務人員的知曉率，如崗前培訓、“三基”培訓、考試競賽等。⑵常態化在線監控全院會診質量，每月在質控簡報中通報不合格會診。⑶對眼科、口腔科、營養科等會診量較小的科室，實時推送每一例會診信息至科主任及會診醫生手機；對所有離會診時限還有2h的會診也進行手機信息推送，以最大程度保障會診的時效性。⑷制定醫療質量管理考核方案，明確會診超時、會診互評情況及滿意率納入臨床科室質量控制考核，每月通過質控簡報反饋檢查及考核情況[9-11]。⑸臨床科室成立質量控制小組，通過科室自查，強化落實，逐步提高會診的質量。

經過上述一系列的改進，我院普通科間會診的質量已有極大的改善。但會診超時率仍有0.12%、滿意率99.30%，考慮與下列因素有關：患兒病情復雜、會診耗時長；醫生專業技術水平有限；醫生不能熟練使用電子化會診；信息系統問題。本小組仍將繼續鞏固該活動成果。