連續性腎臟替代治療在膿毒癥中的應用進展及護理

韋芳梅

【摘要】伴隨目前醫療技術的持續發展，連續性腎臟替代治療借助完善的濾過技術、吸附技術與超濾技術，成為對重癥急性腎功能衰竭的重要手段，在非腎病領域被廣泛應用，如在膿毒癥治療中應用等。現對連續性腎臟替代治療對膿毒癥的治療進展與護理方法予以探究。

【關鍵詞】連續性腎臟替代治療；膿毒癥；應用進展；護理

【中圖分類號】R764

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）09-297-01

連續性腎臟替代治療借助濾過等技術的持續完善，促使內環境更加穩定，對代謝紊亂有效糾正，將外來毒物、細胞因子等充分清除[1]。成為對重癥急性腎功能衰竭治療的重要手段，在膿毒癥的治療中被廣泛應用，已經成為多種危重病與多臟器功能障礙綜合征的常用治療方法[2]。最近幾年，雖然不同治療方法得到發展，但膿毒癥的發病率與病死率依然較高，怎樣有效治療膿毒癥已經成為本領域需要研究的新課題。

1膿毒癥發病機制

傳統上認為膿毒癥屬于機體對細菌等感染的一種全身炎性反應，具有過渡性與失控性特點，形成較多炎癥介質與細胞因子，最終會導致器官功能障礙與膿毒性休克的出現[3-4]。伴隨臨床對膿毒癥發病機制的深入分析，臨床認為此病中包含凝血系統激活與炎癥反應的互相感染與促進等，怎么樣對機體促炎性反應與抗炎性反應平衡有效調控，防止出現免疫細胞凋亡，對膿毒癥與嚴重膿毒癥的治療非常重要[5]。

2連續性腎臟替代治療作用

21炎性介質與細胞因子按照現階段膿毒癥的發病機制怎樣對機體促炎性反應與抗炎性反應平衡有效調控，對治療膿毒癥疾病非常必要。連續性腎臟替代尤其是高流量血液濾過，借助對流等技術，可將炎癥介質充分清除，還可以維持機體炎性細胞因子的平衡，將炎癥級鏈式反應有效阻斷[6-7]。相關學者選擇連續性靜脈血液透析技術在系統性炎性反應綜合征膿毒癥伴隨急性腎衰竭患者中應用，對其體內炎性因子清除效果、持續性血液凈化對腎功能、血流動力學的治療效果予以探究，結果發現：連續性腎臟替代可將患者血清中不同炎性細胞因子充分清除，其血液動力學較平穩[8]。也有學者把膿毒癥患者分為兩組，對照組46例患者進行常規治療，觀察組46例患者進行持續血液超濾治療，結果顯示：觀察組患者的治愈率比對照組高（P<005），兩組患者治療前與治療后白介素-6與C反應蛋白水平比觀察組顯著降低（P<005）。

22機體免疫功能膿毒癥主要是感染因素將機體單核-巨噬細胞系統與其他炎性反應細胞激活，形成并釋放大量炎性介質引發的。嚴重膿毒癥后期患者的免疫力降低，尤其是細胞免疫功能嚴重受限，表現為T細胞功能失調與炎癥介質向抗炎反應漂移；還可能產生細胞凋亡與免疫沒有反應性的特點[9-10]。有學者認為持續性血液凈化可借助不同方式對膿毒癥免疫功能進行調節，可促使膿毒癥患者預后質量顯著改善。作用機制如下：首先，借助濾過與吸附的作用，將血漿中的可溶性炎性介質充分清除，使炎癥介質對免疫細胞功能的直接抑制作用明顯減輕，對Th1向Th2漂移進行阻斷，使淋巴細胞異常凋亡有效減輕；其次，將血液中其他毒性物質與部分致病因子充分清除；再次，對炎癥系統和凝血系統的相互作用有效抑制，對炎癥級聯進行阻斷；最后，使膿毒癥患者內環境紊亂情況有效糾正，對機體免疫系統內穩狀態進予以重建。相關學者表示：連續性腎臟替代治療應用于膿毒癥有關的腎損傷患者和其在其他危重病導致的腎損傷患者應用沒有顯著區別，但于膿毒性休克與多器官功能衰竭早期選擇高容量持續性腎臟替代治療，具有免疫調節效果，但還需要大量的隨機對照試驗證明[11-12]。

23血液動力學與內環境嚴重膿毒癥會合并感染性休克，會引發多臟器功能障礙綜合征的出現，維持患者血流動力學的穩定，使機體氧代謝充分改善，已經成為嚴重膿毒癥預后改善的重要因素[13]。相關學者對感染性休克患者25例采用連續性腎臟替代治療與接受脈搏指示持續心輸出量監測3天，治療前與治療后各時段的持續心排量指數進行測量，并對患者的動脈血氣分析技術氧合指數與心率等指標進行檢測與記錄，結果表明：連續性腎臟替代治療可使感染性休克患者的血流動力學參數與氧合指數充分改善。連續性腎臟替代治療可將水與溶質緩慢、等滲的清除，連續性腎臟替代治療能夠使循環中的細胞因子充分清除，可使酸堿失衡及時糾正，使血管對血管活性藥物作用反應有效恢復，改善供氧，認為和大量清除血管外肺間質水腫癥狀與肺順應性改善具有相關性[15]。

24抗凝開展持續性腎臟替代治療中，為了確保管路的順利運轉，應合理選擇抗凝劑。現階段，常用的包括肝素、低分子肝素、枸櫞酸鈉等，其各自存在自身優勢與劣勢。通常選擇小劑量肝素化，使凝血時間延長20～50%，平衡濾器凝血與高危患者的出血情況，雖然如此，選擇肝素依然存在較大的出血風險幾率。

枸櫞酸也叫做檸檬酸是一種抗凝劑，能夠作為置換液的堿基，其為機體的代謝中間產物。枸櫞酸由體外循環動脈端輸入后可產生枸櫞酸根離子，和血清離子鈣合成復合物枸櫞酸鈣，其具有可溶性的特點，對凝血酶原轉化凝血酶有阻斷作用，進而產生抗凝效果。并且多數枸櫞酸鈣治療時被清除，確保體外循環的抗凝效果。枸櫞酸鈉對補體的激活具有抑制效果，促使透析膜的生物相容性充分改善。另外，枸櫞酸借助對炎性介質與氧自由基的抑制作用，可使膿毒癥患者的微循環功能顯著改善。

3護理方法

31維護血管通路維持血路順暢是成功搶救的基礎。臨床上通常以頸內靜脈或股靜脈留置單針雙腔導管為主，因此，需使患者選擇適當且舒適的體位，對血路導管有效固定，避免由于連接管路脫落與扭曲，引發不必要的大出血或者凝血[16-17]。

32容量控制如果患者存在嚴重低血壓癥狀，在開展持續性腎臟替代治療過程中，需進行擴容處理，采用血管活性藥物，這樣才可以確保患者血液動力學處在相對較穩定的狀態[18]。因而在持續性腎臟替代治療中，應對患者血液動力學相關指標與體液情況密切監測，特別是對患者中心靜脈壓的變化認真觀察，把總純超量分解為每小時純超量，使液體平衡；按照血壓變化等心血管反應性指標對參數進行合理調節，防止超濾太快或者不足，導致循環波動，導致成功率明顯降低[19]。

33抗凝血護理老年膿毒癥患者一般會伴隨凝血功能障礙，存在潛在出血情況，因此，采用低分子肝素抗凝過程中，應對血慮器顏色、是否出現血凝塊以及血路管道張力進行認真觀察，按照實際情況對抗凝劑的維持量進行調整。如果產生凝血功能障礙合并血小板減少的情況，可選擇無肝素鹽水沖洗，借助血流量加大等手段使凝血明顯減少[20]。

4結語

連續性腎臟替代治療膿毒癥的臨床效果得到了多數醫師的認可，為膿毒癥或者是膿毒性休克的治療提供有效途徑。但還有較多急需解決的問題，如治療方法的選擇、判定治療效果以及護理方法等，都需要深入研究。

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