臨床路徑在整形外科的應用進展

梁杰增

【關鍵詞】臨床路徑；整形外科；進展

【中圖分類號】R826.8

【文獻標志碼】B

【文章編號】1005-0019（2018）09-298-01

臨床路徑（CP）做為近年來廣泛應用的一種新型循證醫學，其在用于醫療費用和住院時長控制方面，具有著良好的干預效果[1]。整形外科是關于人體組織器官畸形、缺損，功能障礙的修復與重建，以及人體美學的專業。其所涉及的診療范圍非常廣，病種也十分豐富多見。一些多發病、常見病也亟待探索出標準的診療計劃，以規范醫療行為。整形外科疾病的臨床路徑的研究少之又少，因此探索整形外科常見病、多發病的臨床路徑并應用于臨床是具有深遠意義的。

1臨床路徑的定義

臨床路徑是醫療機構內的一組人員，共同針對某一種特殊的疾病，在其檢測、治療、康復和護理過程中，通過對工作順序進行嚴格控制，根據準確時間開展相應的工作計劃，在確保患者能夠獲得最佳的醫療服務同時，減少康復所需的時長以及資源的浪費[2]。它整合了檢驗、檢查、診斷、治療、健康教育以及護理等多方面，共同制訂出的標準化、表格化的診療規范。臨床路徑也被稱為“整合照護”（integrated care）、“關鍵路徑”（Critical pathways）、 “預期康復計劃”（anticipated recovery plans）等。臨床路徑在實施的過程中，需要經過幾個步驟，其包括：準備階段、制定路徑、實施階段、改進路徑、監測和評價等幾個階段。后四個階段是根據PDCA原理開展的循環改進工作，用以改進臨床路徑，逐步完善臨床路徑內容，確保實施工作更加科學、合理。

2臨床路徑的實施與存在問題

臨床路徑的實施共計包括5個階段[3]，其分別時：①收集資料、充分循證：根據重篩查原則，選取適宜的臨床路徑病種，收集相關資料，反復循證，以保證路徑的科學性。集中分析討論，擬定臨床路徑文本框架和內容；②制定臨床路徑：根據臨床路徑文本，對收集到資料進行核查論證，提出整改意見，確定最終文本，制定臨床路徑，發放給患者和家屬；③實施階段：以臨床主治醫師、醫護人員作為臨床路徑的主體，開展臨床路徑管理，從而達到確保臨床路徑順利實施，又確保實施效果與效益更加具有客觀性、科學性；④臨床路徑的持續改進：需要根據PDCA循環原理，結合國內外最新進展，結合實際情況，對臨床路徑進行不斷的治療持續改進；⑤臨床路徑檢測和評價：檢測、評價是不斷改進臨床路徑，提高實施效果的重要內容，通過監測和評價的應用，發現和解決路徑實施過程中存在的問題，對臨床路徑的科學性、合理性以及有效性進行驗證。

從CP的研究到應用至今，當然也存在一定難題，需要我們不斷完善，攻堅克難。首先，臨床路徑的對象是理想中的患者，但是現實中的病人的具體病情情況卻是千差萬別而又復雜的，因此如何區別出患者是否可以采用臨床路徑是目前面臨的最主要的問題。其次，評價臨床路徑實施效果缺乏可靠的有力的依據。目前對與臨床路徑在改善治療效果，提高醫療質量的評價指標不足，大多是運用統計學的隨機對照實驗，其在一定程度上反映實際情況，但實際操作過程中，容易因路徑治療和常規治療不能合理區分，因而難以真正做到隨機[4]。最后，已有研究證據表明，臨床路徑的應用實施確實可以降低醫療費用，節約一定的醫療資源與醫療成本，但是對于制定臨床路徑和完成臨床路徑的成本沒有進行過科學的計算與考量。

3臨床路徑在整形外科的展望

整形外科是運用手術手段集改善外觀、修復缺損、重建功能的特色專科。整形外科手術治療有其獨特的優越性，適用范圍廣泛，治愈率高。其診斷明確，診療過程差異小，手術方式相對成熟，但是手術治療費用較高，給患者帶來了一定的困擾，而手術治療本身作為一種侵入性操作，極易給患者帶來應激反應，影響治療效果。故而如何能夠在確保手術治療效果的同時，提高患者臨床治療效果，縮短患者康復時長，降低患者治療費用，成為臨床普遍關注的重點內容。而臨床路徑在整形外科中應用，具有著一下幾個方面的優勢[5]：①通過臨床路徑的應用，合理為患者安排各個階段的診療時間，嚴格按照各項造成的流程進行操作，從而有利于減少住院各個階段的治療時間和康復時間；②在對于醫療費用的影響方面，臨床路徑以降低患者治療費用作為管理目的，能夠有效在確保患者治療效果同時，降低患者的經濟費用；③健康教育是臨床路徑的重點內容之一，通過組織、開展相應的護理，調動患者及家屬的治療積極性，提高患者及家屬的疾病認知度和治療依從性，避免操作隨意行。增加診療過程透明性，降低醫療糾紛發生；④通過在圍術期評估患者的心理狀態，提高患者心理狀態情況，與患者建立良好的護患關系，緩解患者對于疾病的恐懼狀態。通過各項措施的開展，使患者正確掌握配合技巧，從而有效降低改善患者的不良情緒，促進其早日恢復健康。

臨床路徑在整形外科領域中的研究起步較晚，研究和應用結果有限。隨著我國醫療行業競爭的不斷激烈，更好的提高醫療機構在市場競爭中的生存和發展情況，更加需要在醫療質量管理方面尋找一種先進、科學的質量管理模式，而臨床路徑的應用，更加符合我國目前新醫改的需求，在確保患者治療效果的同時，縮短患者的治療時間，提高醫療服務質量。當前研究表明，整形外科所涉及的病種廣泛，但是有相當一部分疾病是適合進行CP研究探索以及開發應用的，例如：皮膚癌（基底細胞癌、鱗狀細胞癌）手術、腋臭改良根治術、簡單瘢痕切除術、乳房再造術、游離皮片移植術等等。因此隨著臨床路徑在我國持續推行，在整形外科疾病中推行都是具有可行性依據的。

參考文獻

[1]李明子. 臨床路徑的基本概念及其應用[J]. 中華護理雜志， 2010， 45（1）： 59～61

[2]徐宇紅，孫勇，楊俊玲，等.臨床路徑在醫學領域的發展現狀及展望[J].護理研究（中旬版），2006：659-661

[3]張帆. 臨床路徑在我國醫院管理中應用的現狀與展望[J]. 中華醫院管理雜志， 2004， 20 （7）： 410～413

[4]李幼平，蘇冠月，喻佳潔.循證評價對臨床路徑管理的作用：思考與探索[J].中國循證醫學雜志， 2016，13（1）：5

[5]陶月玉， 錢介榮， 莊永忠， 等. 臨床路徑和病例分型在醫療保險費支付中的應用[J]. 解放軍醫院管理雜志， 2003， 10（6）： 523～524