中藥治愈視網膜分支靜脈阻塞繼發黃斑水腫1例

韓夢雨，金明

作者單位：中日友好醫院北京100029

視網膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）為常見的視網膜血管疾病，臨床上多發于顳上象限，黃斑水腫（macular edema，ME）為其常見并發癥之一，ME是引起BRVO患者視力下降的主因[1-2]。BRVO繼發ME的治療手段主要是藥物和激光光凝治療。既往黃斑區格柵樣激光光凝（macular laser grid photocoagulation，MLG）療法被認為是BRVO繼發ME的標準治療方法。近年來抗血管內皮生長因子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）療法與糖皮質激素玻璃體腔注射也取得較好療效。但由于MLG對頑固性ME的視力改善不佳，另外玻璃體腔內注射藥物存在治療周期長、病情易反復、容易出現術后并發癥等不足。本文報道1例單純使用中藥治愈的BRVO繼發ME病例。

1 病案介紹

何某，女，43歲，2016年4月6日初診。主訴：右眼視物模糊2個月余，加重1周。患者2個月前無明顯誘因出現右眼視物模糊，未予特殊處理。1周前患者自覺視力較前明顯下降，就診于外院，查視力：右眼 0.5，左眼 1.0。眼壓：右眼 16.0 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼 17.0 mm Hg。結合患者 FFA（圖 1A）及眼底彩照（圖1B）等檢查結果，診斷為“右眼視網膜分支靜脈阻塞”，給予銀杏葉膠囊2粒tid口服，遞法明片3片bid口服。服用藥物后患者自覺視力較前無明顯改善，就診于我院眼科門診。查視力：右眼0.4，左眼 0.8。眼壓：右眼 17.0 mm Hg，左眼 19.0 mm Hg。雙眼前節（-），雙眼晶體透明，眼底散瞳：右眼視盤邊清色淡，顳上血管分支處及黃斑上方可見陳舊性出血及靜脈迂曲、擴張，黃斑區反光消失，黃斑隆起、周圍可見點片狀硬性滲出。左眼眼底未見明顯異常。OCT（圖2A）進一步提示右眼黃斑區神經上皮層下可見液性暗腔。否認高血壓、糖尿病等既往病史及外傷、手術史。平素偶有頭暈、頭脹，頸部發緊感，口苦，舌質紅、苔薄黃，脈弦細。二便可，眠可。西醫診斷：1.右眼視網膜分支靜脈阻塞2.右眼黃斑水腫。中醫診斷：視瞻昏渺（陽亢血瘀證），給予平肝潛陽、化瘀止血法治療，選用天麻鉤藤飲+血府逐瘀湯加減。方藥如下：鉤藤 10 g、天麻 10 g、葛根 20 g、生地黃10 g、熟地黃 10 g、夏枯草 10 g、紅景天 20 g、枳殼 10 g、黃芩 10 g、三七粉 9 g沖服、赤芍 10 g、牡丹皮 10 g、茯苓30 g、白芍10 g，28劑，水煎服，日2次。

二診（2016-5-12）：患者訴自覺視物較前清晰，口苦、頭暈等癥均減輕。查視力：右眼0.5，左眼1.0。眼壓：右眼 16.0 mm Hg，左眼 16.0 mm Hg。 OCT（圖2B）提示右眼黃斑區神經上皮層下液性暗腔較前減少。繼服原方28劑。

三診（2016-6-23）：患者訴右眼視力較前明顯提升，且全身癥狀如口苦、頭暈明顯減輕，但近幾日出現身倦懶言。舌質暗淡，脈沉細。查視力：右眼0.8，左眼1.0。眼壓：右眼16.0 mm Hg，左眼16.0 mm Hg。右眼眼底出血及黃斑周圍硬性滲出較前明顯吸收，仍可見顳上分支靜脈血管迂曲、擴張，黃斑區隆起消失，左眼較前未見變化。OCT（圖2C）提示右眼黃斑區神經上皮層下液性暗腔消失。結合患者全身及局部癥狀+舌脈象，辨證屬于氣虛血瘀證，調方如下：生黃芪 15 g、當歸 20 g、鉤藤 10 g、天麻 10 g、紅景天10 g、牡丹皮 10 g、枳殼 10 g、郁金 6 g、柴胡 10 g、生地黃 10 g、三七粉 6 g沖服、赤芍 10 g、茯苓 20 g、白芍 10 g、熟地黃 10 g、黃芩 10 g，28劑，水煎服，日2次。

四診（2016-7-28）：患者訴右眼視力穩定，訴近幾日出現食欲不佳且頸部偶有不適感。舌質暗淡，脈沉細。查視力：右眼0.8，左眼1.0。眼壓：右眼17.2mm Hg，左眼16.5mmHg。右眼眼底出血及黃斑周圍硬性滲出較前進一步吸收，可見顳上分支靜脈血管迂曲、擴張減輕，黃斑區色素紊亂，其他未見明顯異常，左眼較前未見變化。OCT（圖2D）提示右眼黃斑正常形態恢復，結合患者全身癥狀+舌脈象，調方如下：生黃芪30g、當歸15g、鉤藤 10g、天麻 10g、紅景天 15g、枳殼 10g、葛根20g、川芎 10g、柴胡 10g、赤芍 10g、菊花3g、白芍 10g、蒼術10g、炒白術10g、黃芩10g、牡丹皮 10 g、川牛膝10 g，制成丸劑，每日9 g，繼服5個月。

五診（2016-12-29）：患者訴右眼視力穩定，其他未訴明顯不適。查視力：右眼0.8+1，左眼1.0。眼壓：右眼15.0 mm Hg，左眼17.0 mm Hg。右眼眼底出血及黃斑周圍硬性滲出較前進一步吸收，顳上分支靜脈血管迂曲、擴張較前明顯好轉，黃斑區較前未見明顯異常，左眼較前未見變化。OCT（圖2E）提示右眼黃斑正常形態恢復，橢圓體帶及色素上皮層連續。囑患者停用藥物，日常適運動，暢情志，調理生活作息。如無明顯不適，半年后復診。

六診（2017-6-19）：患者訴右眼視力穩定，其他未訴明顯不適。查視力：右眼0.8+1，左眼1.0。眼壓：右眼15.0 mm Hg，左眼17.0 mm Hg。右眼眼底顳上分支血管出血及黃斑周圍硬性滲出均吸收，黃斑區較前未見明顯異常，黃斑反光可見。左眼較前未見變化。OCT（圖2F）提示右眼視盤邊清色淡紅，顳上分支靜脈血管未見擴張及迂曲，動靜脈比值2:3，未見明顯視網膜水腫、滲出及出血。囑患者定期復診即可。

圖1 患者就診前1周右眼眼底彩照（1A）和眼底造影圖（1B）1A FFA圖可見右眼視網膜顳上分支靜脈走行區熒光滲漏明顯。1B右眼眼底彩照圖，可見后極部沿顳上分支靜脈走行區大片出血滲出，伴有視網膜水腫，波及黃斑區。FFA:眼底血管熒光造影

2 討論

BRVO是視網膜靜脈阻塞中相對較輕的一種類型，發病年齡多在50～70歲，男女無差異，發病機制復雜，主要與眼部篩板解剖、眼軸長度、青光眼、高血壓、動脈硬化、高血脂、糖尿病、靜脈炎癥、血液流變學改變及血液動力學密切相關，同時與年齡增長、肥胖、情緒波動等因素相關。ME是BRVO患者視力下降甚至喪失的首要原因，其發生與黃斑區視網膜血管管壁通透性增加有關。美國眼科學會制訂的RVO治療指南中，對BRVO繼發ME優先推薦抗VEGF藥物作為初始治療，當治療失敗或應答不足時可考慮糖皮質激素治療及黃斑區格柵樣激光光凝[3]。但這些治療僅能減輕或改善ME引起的視力損害，并不能改善血管阻塞本身的病理改變，且以上療法存在治療周期長、療效不確切、病情易反復、有創性損傷等不足。此外，少數針對改善BRVO血管循環的治療探索除了其設計理念、研究方法不同程度的存在一些有待商榷值得完善之處外，更普遍的是缺乏有說服力的觀察證據對其進行評估。

視網膜分支靜脈阻塞，中醫將本病歸于“暴盲”“視瞻昏渺”等范疇，暴盲病名首見于王肯堂《證治準繩·雜病·七竅門》：“平日素無他疾，外不傷輪廓，內不損瞳神，攸然盲而不見也。”傅青主[4]認為“肝腎無邪則目決不病”，“肝氣瘀滯可使脈道塞而水不流”。中醫學認為其病機關鍵是血瘀，且與氣滯、痰飲、水濕、情志失調等有關，治療大法為活血化瘀，結合其全身病證，輔以理氣、化痰、平肝潛陽等，促進局部視網膜水腫的消退和出血的吸收。馬芬俞[5]經過臨床總結認為視網膜靜脈阻塞后期伴有黃斑囊樣水腫時，治療上應當養血扶正，滋養肝腎，藥物選用當歸、熟地黃、枸杞子、楮實子等，在此基礎上加用昆布、海藻、夏枯草、茯苓、白茅根、車前子等軟堅散結、利水滲濕。我國傳統醫藥更是在此類疾病的治療方面有著上千年的歷史經驗總結，在治療過程中，對于出血早期患者，以化瘀涼血止血為主。本例患者發病2個月才來我科就診，病程遷延，出血已穩定，此時以促進局部出血吸收，恢復正常血液循環為主。患者平素有頭暈、頭脹、頸部發緊感、口苦等癥，結合其舌質紅、苔薄黃，脈弦細等，辨證屬于陽亢血瘀證，給予中藥平肝潛陽、化瘀止血為主。鉤藤、天麻平肝潛陽，生地黃、熟地黃、白芍養陰通絡，葛根、夏枯草清利頭目，紅景天、三七粉、赤芍、牡丹皮涼血活血止血、祛瘀明目，茯苓利水滲濕，配以枳殼、黃芩加強解郁理氣清熱之功，全方發揮平肝潛陽、化瘀止血同時，兼以使血中熱清，淤血歸經。而在視力恢復期，則在原方基礎上加入益氣養血、寧血明目之品，如生黃芪、當歸、川芎、牛膝等藥，使營衛之氣充足，諸藥合用，祛除脈絡之瘀，使氣旺血行，瘀去絡通。正如《素問·至真要大論》所言“疏其氣血，令其調達，而致和平”。本例患者經過1年余治療與調理，右眼視力由0.5提升至0.8+1，且未出現任何不良反應，眼底滲出、出血等病變吸收完畢，在整體治療過程中，采用辨病與辨證相結合之法，全程利用中醫藥幫助患者恢復視力同時，提高其生活質量，彰顯出我國傳統醫藥在眼底疾病治療中的優勢與特色所在，希望能供臨床眼底病醫生在治療RVO類患者時借鑒與參考。

圖2 患者經中醫治療后眼底及OCT變化圖。2A初診，右眼視網膜顳上方出血滲出，黃斑水腫明顯；2B二診，黃斑水腫明顯減輕，視網膜出血減少；2C三診，黃斑水腫基本消失，仍有小的液性腔隙；2D四診，視網膜出血完全吸收，黃斑水腫消失；2E五診；2F六診。OCT：光學相干斷層掃描