“莫迪醫保”看上去很美

江明

他號稱要讓5億窮人得保障，但龐大開支和落后醫療設施是致命短板

在印度首都新德里的一家公立醫院外，年輕的母親黛維已經露宿了8天。她6歲的女兒不小心喝下清潔劑，母女倆坐了一天一夜火車來到這里接受治療。黛維的丈夫收入微薄，黛維的路費就花了他半個月的收入，這一次看病，還債得一兩年。而這個醫院外露宿的病人或家屬還有幾十位。

“看不起病”是印度窮人的痛，而隨著“國民衛生防護計劃”（也被稱為“莫迪醫保”）9月23日正式啟動，像黛維女兒這樣的病人有了新希望。病人可到私立醫院免費就診，公立醫院也會得到額外補貼，改善醫療設備。

每年6300萬人因病致貧

印度于2008年起推行國家健康保險計劃，為貧困家庭提供每年3萬盧比（1盧比約合0.093元人民幣）的醫療保險，有約3000萬民眾受益。而“莫迪醫保”將覆蓋印度13億人口中的5億，每個家庭得到每年50萬盧比的保險。印度總理莫迪在推特上稱，這項醫療改革是全球最大的政府醫保計劃，覆蓋1300多種疾病、1.3萬家醫院。

莫迪很了解印度醫療體系的弊端。他說：“即使在中產階級和富裕家庭，當一個人生病時，整個家庭都陷入災難，這種因病致窮的循環已經持續了好幾代。”印度一直標榜實行“免費醫療”，憲法中明確規定所有國民享受免費醫療。但在實踐中，由于政府財力有限，公立醫院缺醫少藥，醫院因欠費被切斷液氧供應導致嬰幼兒夭折、注射液被細菌污染導致病人大批死亡等丑聞不時爆出。《福布斯》雜志印度版曾載文稱，印度醫療系統城鄉差異大，農村民眾不得不依賴所謂“替代性醫藥”和效率低下的政府醫保，城市則集中了更多更好的私人診所。

種種矛盾的集中點是民眾醫療費用負擔過重。根據2010年的一項研究，每年有6300多萬印度人因病致貧。民眾去私人診所看一次病要花1000盧比，這相當于最貧困家庭一星期的生活費。生孩子要花5萬到20萬盧比，做心臟手術要10萬盧比，對窮人來說更是天文數字。根據《柳葉刀》雜志發表的研究報告，每年有160萬印度人因得不到良好醫療而死亡，超過世界任何國家。還有研究發現，過去10年印度患者住院支出增加了近300%，超過80%的支出是自掏腰包的。印度家庭主要靠收入、儲蓄及借款來支付醫療費，農村居民借錢看病的情況更嚴重。

正因為醫療系統的發展滯后，莫迪深知醫保改革對印度貧困人口的吸引力。他在宣布醫保改革啟動時表示：“人們稱它為‘莫迪醫保，但對我來說它是一個服務貧困人口的機會。即便生活在社會最底層的人也可以獲益。我希望窮人不要去醫院，但如果他們必須去，新醫保會為他們提供服務。”他特別強調，不分宗教、種姓和區域，所有合格人士都可以獲得這項福利。

努力抓住窮人的心

“莫迪醫保”正式實施后第一天，全印度已有1000多名病人享受到該政策帶來的好處。莫迪正爭取在明年的大選中贏得連任。“莫迪醫保”是他當前爭取選民支持的重要砝碼。

從政治理念上說，莫迪比較關注中下層民眾的利益，這與他本人的經歷有關。他來自孟買一個低種姓平民家庭，父親經營雜貨鋪和茶攤，他從小就幫父親賣茶，后來還和哥哥一起開過茶攤，了解民間疾苦。在競爭總理寶座時，他在競選宣言中提出：“讓每個家庭都用上電、都有獨立廁所，孩子們有學上，老年人有醫院看病，兄弟姐妹們，我們能在我們的國家實現這一切嗎？”這些問題也正是印度民眾，尤其是底層民眾最關心的。

莫迪在印度政壇崛起，并最終成為繼英·甘地以來又一位強人總理，靠的是清廉、務實。他生活簡樸，從未卷入貪腐丑聞，唯一的愛好是瑜伽，當總理后還經常搭乘輕軌、地鐵參加會議。他發展經濟的政績又是實實在在的。2001年他擔任古吉拉特邦首席部長后，當地經濟發展速度達到11%，遠超印度平均水平。他大搞基礎設施建設，甚至為修路拆除了100多座印度教神廟。他還主辦了年度投資者峰會，吸引外資企業落戶。在他治理下，古吉拉特邦的每個村莊都修了道路，飲用水和電力供應得到改善，對灌溉系統的大量投資使古吉拉特邦的農業獲得快速發展，近10年農業增長速度達10.97%。

印度70%的人口住在農村，貧困人口眾多。莫迪深知，照顧好農民尤其是農村貧困人口的利益，就是長期執政的最好保障。2014年他出任總理時，就承諾要解決貧富差距問題，恢復印度窮人和中產階級的尊嚴。他提出了“智慧城市”“數字印度”“清潔印度”等口號，推出了一系列重大改革，打出的旗號都是“為窮人而戰”。

執政不久，莫迪啟動了讓國有銀行為窮人開賬戶的活動。當時，印度半數人口沒有銀行賬戶，窮人的情況尤其嚴重。莫迪致信國有銀行高管稱，要盡可能為窮人開賬戶，這件事如果辦不好，其他開發項目都會受阻。他說，此舉讓窮人有機會接觸銀行和信貸機構，幫助窮人免受高利貸盤剝。政府通過這個賬戶發放社會福利與補貼，也能降低各級官員層層經手帶來的腐敗風險。為鼓勵開戶，政府為每個開戶者提供10萬盧比的人壽保險，賬戶沒有錢時銀行也不收管理費。

莫迪還發起了“清潔印度”運動，重要目標是大建廁所。聯合國兒童基金會調查顯示，超過5.9億印度人缺乏廁所。當地人就地大小便的比例高達50%。對農村居民尤其是女性來說，被迫到農田里去“方便”不僅不方便，還很危險。北方邦警方統計，當地60%的強奸案發生在女性如廁時。在莫迪推動下，印度在兩年內新建了超過2000萬個廁所。此舉很受女性歡迎。在恰蒂斯加爾邦，一名老婦賣掉家里7頭山羊（這是她1/3的家產）蓋起了村里第一間廁所。村民們參觀后紛紛效仿，這個縣也成為該邦首個消滅露天如廁的縣。后來，莫迪親自接見了老婦，還向她鞠躬并觸摸她的腳以表達尊敬。

無論從政治理念還是選舉利益出發，莫迪大力推動醫保改革都是順理成章之舉。尤其是2019年大選臨近，莫迪和執政的人民黨面臨多重挑戰。一方面，莫迪大力推動的經濟改革沒有完全達到目標，除了稅制改革已經完成外，征地法、勞動法改革都遭到了聯邦院（議會上院）的阻撓。莫迪以反腐為目的推行的“廢鈔令”，因為一夜間廢除若干種大面額現鈔而帶來了巨大的副作用。另一方面，此前莫迪批準以84億美元購買法國36架“陣風”戰機，被質疑價格過高且交易過程不透明。法國前總統奧朗德又爆料稱，法國達索工業集團是受印度政府所迫，才與毫無經驗的印度信實集團合作。反對黨質疑莫迪與信實集團老板安巴尼有權錢交易，要求莫迪辭職。雖然事件并未查實，但對莫迪的清廉聲望仍有影響。

正因如此，莫迪政府今年年初就推出了安撫農村選民的補貼措施，比如在預算中承諾提高農作物的最低價格，將更多財政資源投入到農村等。“莫迪醫保”也是一項重要的“選前派糖”行動。

不希望大力宣傳

對“莫迪醫保”，反對黨大加抵制。一位反對黨人士稱其為欺詐行為，“只會讓私人保險公司獲益”，并說人們將發現它最終只是選舉噱頭。“莫迪醫保”是印度中央政府與地方政府合作的項目，但非人民黨執政的特倫甘納邦、奧里薩邦、喀拉拉邦、旁遮普邦以及首都轄區德里拒絕參與。喀拉拉邦財政部長艾薩克指責其為“大騙局”，德里執政的平民黨則形容其為“公關秀”，稱其“注定要失敗”。

對莫迪而言，反對黨的指責不足為怪，用惠民政策“拉選票”也無可厚非。真正的挑戰是“莫迪醫保”帶來的巨大開支。印度國家轉型委員會推算，政府每年需為“莫迪醫療”支出1000億至1200億盧比。美國媒體估算，如果整個計劃完全實行，總花費將高達7800億美元。相對于印度2.4萬億美元的經濟規模來說，這是一筆巨款。

此外，大批貧困人口忽然有了醫保，這對印度的醫療基礎設施也會帶來巨大的壓力。在“莫迪醫保”正式實施前，很多生活在貧民區的民眾根本不知道這一新政。曾在亞洲開發銀行擔任高管的“莫迪醫保”負責人布尚說，官方不希望大規模宣傳。“我們和總理開會時，他告訴我們不要這樣做，因為他不希望人們在第一天就敲醫院的門要求服務。”

看來，莫迪對醫療設施的“短板”心知肚明。他表態時雄心萬丈，實際操作中又很低調，也是有不得已的苦衷。印度目前有大約1.5萬家公立醫院，政府計劃在2020年前再開設15萬個醫療與健康中心，主要為農村人口服務。二三線城市將新建2500家醫院，全國還將再建24所醫學院，但這些工作都不是馬上能完成的。“莫迪醫保”要真正落實，還有漫長而艱苦的路要走。