醫保統籌進藥店 再看梧州模式

繼去年實施處方外流改革后，廣西梧州“三醫聯動”又有大動作。

7月5日，梧州市啟動處方共享藥店醫保門診特殊慢性病直接結算，處方共享藥店大參林大藥房、梧州百姓大藥房作為首批院外藥店與梧州社保局簽約，正式接入醫保統籌賬戶。

今后，梧州市醫保門診特殊慢性病人員在試行醫保門診特殊慢性病直接結算的處方共享藥店發生的醫療費用，屬參保人員支付的部分由參保人員直接與藥店結算，屬統籌基金支付的部分由醫保經辦機構與藥店進行結算。

目前，我國絕大部分地區個人賬戶與統籌基金分塊管理，患者用個人賬戶支付藥店費用，個人賬戶用完后，不會啟動統籌基金支付，需要自付。在醫藥分開大背景下，零售藥店將成為藥品獲取的重要途徑，醫保統籌逐步向藥店開放是大勢所趨。

醫保統籌向零售藥店延伸的議題由來已久，但在醫保基金壓力大、監管難度大、藥店管理水平層次不一、各部門難形成共識等諸多因素困擾下，并未形成實質性突破。此番，梧州向前邁出一大步，背后有著怎樣的政策環境和制度設計，能帶來怎樣的借鑒價值，顯然值得深入探究。

從制度設計著手

梧州推出醫保統籌進藥店并非一時興起。

2017年5月，梧州以梧州市紅十字會醫院為試點接入了易復診第三方處方共享平臺，同年11月，全面啟動處方信息共享平臺建設，全市20余家二級及以上醫院與百余家藥店共同接入處方信息共享平臺，實現醫院、社保個人賬號、藥店三方信息的互聯互通和實時共享，患者憑借醫院開具的處方可自主到藥店購藥。

目前，梧州市紅十字會醫院每天可開出300多張外延處方，占醫院日門診量的30%，處方取藥率超過90%。

處方外延為患者帶來便利，但由于慢病患者藥品多屬醫保統籌基金支付范圍，患者無法在藥店享受醫保待遇，處方外延紅利大打折扣。為此，梧州市政府各部門特聯合第三方處方共享平臺，向有條件的平臺藥店開放慢病統籌報銷。

梧州市社會保險事業局副局長張毅玲介紹，梧州城鄉居民醫保覆蓋高血壓、冠心病、惡性腫瘤、尿毒癥等29個慢病病種，患者約7萬人。城鎮職工醫保則覆蓋21個慢病病種。“開通藥店醫保門診特殊慢性病直接結算后，患者可通過處方共享平臺在藥店購藥，這在很大程度上緩解了醫院因慢性病范圍大、用藥復雜而面臨的備藥不足和藥品管理難題。”張毅玲說。

梧州紅十字會醫院院長黃云旗表示，目前，梧州市患者可通過處方共享平臺購買的藥品達800余種，包含慢病所需的絕大部分藥品。

醫保統籌向藥店開放要解決幾個關鍵問題，如處方的真實性與合理性問題、藥品質量問題、藥品供應問題、藥品價格問題等。實際上，這些問題一直是醫保統籌向藥店邁進的主要障礙。

對此，梧州從真實性、合理性、經濟性三方面進行了有針對性的制度設計。

在真實性方面，通過處方共享平臺可追溯每張處方的來源，這保證了處方的真實性；接入平臺的藥店進銷存信息都要向平臺和政府開放，這保證了銷售的真實性；處方編號和密碼都由患者自己提供，這保證了患者的真實性。

合理性則是強化了合理用藥和處方合理性的監管，每一張處方都必須通過醫院的合理用藥系統，并通過系統向衛生相關部門提交備查，保證處方的合理性。

在醫藥分開的大背景下，零售藥店將成為獲取藥品的重要途徑，醫保統籌逐步向藥店開放是大勢所趨。

經濟性則是通過信息共享平臺長期積累處方數據、醫保結算數據和零售數據，形成數據庫，最終實現醫保數據化、智能化的控費。

至于藥品價格，梧州市醫保部門跟藥店簽訂協議時，會規定平臺藥品的銷售價格不得高于連鎖藥店、集團藥店、社會藥店的藥品銷售價格。如果平臺藥品銷售價格高于同一公司其他社會藥房價格，則會取消藥店資格。

信息平臺是關鍵

醫保統籌向藥店開放的核心是實現處方信息、零售信息和醫保統籌結算信息的互聯互通、實時共享，其中的關鍵是信息平臺，也就是處方共享平臺。

易復診處方共享平臺作為第三方平臺，向政府各監管部門提供了不同權限的監管后臺。

“老百姓最擔心的是藥品質量是否同質化，費用是否合理，行政部門的難題在于如何規范管理。”梧州市衛生計生委主任謝英認為，政府部門監管手段落后導致處方外延和統籌進店遲遲難以實現，通過信息共享平臺可做到溯源管理，實現三個真實性，幫助政府有效解決監管難題。

處方共享平臺搭建了醫院和藥店聯手的平臺，藥監和衛生部門可聯手進行監管，社保部門是服務購買方，要對醫院和藥店提供的服務進行監管，因此，只有多部門統一管理，才能真正把工作落到實處。

“如果藥監部門不介入，藥店購進藥品的途徑是否規范，藥品質量是否合格，醫保部門無法知道；如果衛生部門不介入，醫生開具的處方是否符合有關法律法規，是否合理，醫保部門也無法知道。這勢必造成醫保基金難以有效管理。”張毅玲強調，各政府部門必須按照自己的職責進行統一監管，這是一項系統工作。

梧州模式的另一個特色是基于易復診第三方處方共享平臺建立起合理、可控的在線復診開方流程。

慢病患者須長期用藥，患者前往醫院多為開藥。今后，梧州慢病患者不必前往醫院，自主選擇上傳兩個月內的處方編碼，醫院憑相關信息即可調用該名患者的就診信息及記錄作為復診依據，從而真實而安全地實現在線慢病續方。

在中國醫藥商業協會副秘書長、易復診總經理馬光磊看來，整個流程強調了對復診的判斷，醫生和患者建立聯系必須基于之前復診的編號和密碼，醫院通過調取患者之前的復診資料，而不是患者口述或拍照上傳進行復診。復診在線處方是醫生通過HIS系統開出的，這可保證處方不會失控。

“患者收到處方信息后，到藥店可直接進行慢病統籌結算，這有效地解決了在線續方后仍須自費結算的問題。”馬光磊說。

一張處方中既有醫療的信息，又有醫藥的信息，還有醫保的信息，說到底還是三醫聯動問題。馬光磊認為，處方信息正是三醫聯動的切入口，抓住了處方信息，三醫聯動就可以圍繞處方流轉、處方結算、處方合理性實現進一步深化。

“梧州模式最大的成果就是為三醫聯動找到了一個很好的切入口，同時為互聯網+醫療健康探索了一條路徑。”如馬光磊所言，互聯網+醫療健康一方面要提供診療服務，一方面要提供醫藥服務，如何規范處方行為、規范醫保結算和藥品價格，梧州作出了表率。