醫療管理：抓好三大抓手

醫院醫療管理需要抓手。今天，多學科診療、DRGs管理工具、互聯網技術等正成為醫療管理的關鍵方式，在醫院大范圍推廣開來。這些工具和方法的運用需要醫院具備怎樣的基礎條件？能為醫療管理帶來哪些質的提升？當前階段還需要克服哪些困難？

7月21日-22日，由《中國醫院院長》雜志社主辦、新疆維吾爾自治區人民醫院聯合主辦的“中國醫院院長年會——西部峰會”上，專家們給出了答案。

MDT:知易行難

最初，感興趣的相關學科醫師自發對腫瘤治療進行學術討論，共同發表學術觀點。漸漸地，嘗到甜頭的醫師自覺不定期開展腫瘤病例討論，逐步形成多學科團隊。這時，醫院領導高屋建瓴，給予充分肯定和引導，并加以制度化，提供空間、時間和政策上的保障，使之得到鞏固和發展，病種從腫瘤專業擴展到非腫瘤專業。

一家醫院多學科診療模式（MDT）的發展歷程就是如此和諧，如此簡單。

一個基本的共識是，MDT是診斷和治療復雜、疑難、急危重癥患者的發展趨勢，具有傳統單學科以疾病為中心的診療模式無法比擬的優勢，彌補了知識單一的局限性，高效整合醫療資源，起到優勢互補、激發創新、促進多學科協同發展、提高醫療服務質量的作用。

首都醫科大學附屬北京安貞醫院（以下簡稱“北京安貞醫院”）現有8個MDT團隊，分別是胸痛中心、高危孕產婦會診中心、母胎醫學會診中心、睡眠醫學中心、精準醫學中心、肺栓塞快速反應團隊（PERT）、抗栓治療相關消化道出血救治團隊、經皮主動脈瓣置入術（TAVR）治療團隊。

以母胎醫學會診中心為例，該中心以超聲影像為紐帶，多學科協作制定宮內、出生及出生后的治療方案和圍生期管理方案，為孕婦提供個性化妊娠方案。

北京安貞醫院副院長孔晴宇分析，MDT提供了學術交流和臨床研究平臺，有助于提升醫生綜合能力，有助于適宜技術的發展和診療方式的優化，有助于創建學科優勢和強化科研創新。

南通大學附屬醫院于2014年成立了首批共8個MDT診療小組，之后不斷規范MDT的診療流程，根據患者診治實際需要，通過疑難病會診中心和院內大會診等途徑，進行多學科定期或不定期討論，逐步培育新的MDT診療小組，進一步擴大了MDT的覆蓋范圍。

浙江省人民醫院2012年初步開展了多學科聯合討論，2014年，正式成立MDT管理中心，使MDT工作成為常態。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院（以下簡稱“邵逸夫醫院”）自發組織的MDT團隊與多學科疑難討論并舉，2017年全院通過MDT討論為患者確定治療方案共計超過1700例。

寧波市第一醫院副院長陳雪琴介紹，醫院2014年打造了肺小結節MDT，2016年成立“MDT管理小組”，促進MDT在全院范圍內的推廣。

南開大學附屬環湖醫院是一家專科醫院，醫院每年13000多例手術中90%為神經外科手術，因此醫院大力打造基于神經科的MDT。該院副院長孫志明介紹，醫院MDT最早起源于神經內科和神經外科的合作。神經內科患者一旦有干預的指征，神經外科醫生就會到神經內科會診，整個過程也會有康復科的介入，這體現了多學科合作的精髓。現在，醫院已經把MDT的理念延伸到帕金森、膠質瘤、腦出血等領域。

圖1 MDT發展面臨的主要問題

盡管醫院開展MDT成效明顯，但執行過程中仍有問題亟待解決。

南通大學附屬醫院副院長施煒總結，問題主要體現在收費VS免費——如何體現專家勞動價值？強制VS自愿——如何吸引專家參與其中？普通VS特定——如何界定患者納入標準？行政VS臨床——如何實施規范化管理？

“歸根到底，保證MDT臨床診療科學、高效、持續地開展是今后MDT工作的目標。”施煒說。

浙江省人民醫院副院長何強認為，目前MDT規范化建設存在一些問題。主要是MDT實施缺乏規范化，對患者的甄別存在差異，沒有專門的組織團隊；醫生專科化不明確，無法實施MDT；費用和開展條件限制，不能使大多數患者受益。他的改善建議是，醫院出具相應規范，制定鼓勵措施；提高醫生專科化水平；制定合理的收費制度和激勵措施；同時，打造高質量的MDT管理團隊，并作為示范，帶動其他醫院MDT的建設。

解決問題，終歸要靠制度。

南通大學附屬醫院由院部確定MDT管理制度，明確MDT專人管理，完善MDT工作流程。實施階段確保MDT小組活動系統、規范、常態化開展。醫院明確病例選擇的標準，規定疑難危重癥患者必須進行MDT討論。MDT會診在固定時間、固定地點由固定成員開展，聯絡員負責聯系專家、準備資料、活動記錄、每月上報。后續診療方面，醫院為MDT患者建立綠色通道，減少等待時間，保證治療的及時性、連貫性。

邵逸夫醫院全院所有MDT團隊執行委員會管理下的首席專家負責制，以“三固定”（專家組相對固定、會議時間固定、會議地址固定）模式開展工作。

該院副院長周道揚介紹，醫院成立由醫療副院長任主席的MDT管理委員會，各MDT團隊首席專家和相關外請知名專家組成委員會專家成員。委員會完成對醫院各個MDT團隊申報評審、考核、監督工作，促進醫院MDT工作發展。

MDT團隊組成為三部分。一是MDT首席專家，從醫院資深專家中擇優遴選，競聘擔任。二是MDT核心專家，主要是與病種治療相關科室的專家，包括病種相關的臨床學科：外科、內科、介入科、放療；平臺科室：病理診斷、放射診斷、超聲診斷、麻醉；基礎研究科室：生物實驗室；專科護理（技師）：心理、導管、造口、癌痛、快速康復；臨床藥師和臨床營養師。三是MDT團隊秘書，團隊秘書分為專科秘書和組織秘書，前者由醫生助理或住院總擔任，后者由將或已退休護士長擔任。

邵逸夫醫院建立了團隊準入與評審流程。準入流程為MDT團隊填寫并提交申請書，醫務科審查，遞交MDT管理委員會評審準入，簽訂合同，建期3年。

準入后便是考核，醫院會對MDT建期內的工作量、科研成果進行匯總、統計。針對團隊預期建設責任目標，MDT管理委員會評審復核。達標續簽合同，否則再重新申請評審。

邵逸夫醫院建立了MDT團隊評審準入制度、團隊建設責任目標制定考核制度、會議簽到與考勤制度、會議討論與反饋制度、MDT討論隨訪制度、績效分配考核與激勵制度、建期責任目標考核制度等一系列制度來保障MDT的規范、高效運行。

DRGs：一種管理手段

科學、準確評價醫院、臨床科室以及醫生的臨床水平，一直是一項富有挑戰性的工作。科室收治的患者、醫院的病例結構差別巨大，如何評價醫療服務績效，需要一個可行的、普遍認同的辦法。

DRGs將病例按照臨床過程同質、資源消耗相近原則，將不同的病例分組并賦予權重值，進行量化，如此，不同服務提供者的服務績效便可比較。

于是，DRGs在中國發揮支付方式功能之前，首先成為了一種醫院管理方式。問題的關鍵是，DRGs不同于一般的管理工具，其要發揮作用必須滿足一系列條件。

北京大學第三醫院黨委書記金昌曉認為，DRGs付費的基礎條件是統一標準的臨床術語與編碼、數字化的信息采集傳輸系統、高質量的病案首頁數據及多部門多學科的大力配合與協作。

對臨床醫生而言，要保證所有相關次要診斷和操作都寫入病案首頁，首頁中的診斷必須有診斷依據，能在病程、檢查化驗報告中獲得支持。醫生要正確選擇主要診斷，即導致患者本次住院就醫主要原因的疾病或健康狀況，有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致。

金昌曉還強調，要開展DRG付費制，醫院必須做好臨床路徑、強化醫療質量管理、推廣主診醫師負責制、開展病種成本核算、加強醫院學科建設、完善醫院醫院內部績效等重點工作。他分別從以上方面就醫院做的探索做了分享。

北京大學腫瘤醫院采取多項措施提高首頁填報質量。如建立包括院級質控醫師、臨床科室質控醫師以及編碼員在內的首頁填報三級質控機制，開發信息系統功能，首頁操作項目可實現自動提取，讓電腦代替人腦，實現首頁操作信息零漏報。

提高診療規范須做好臨床路徑。北京大學腫瘤醫院由醫務處牽頭，聯合信息部、病案統計室、藥學部四個職能科室成立MDT管理團隊，通過路徑審核、信息系統支持、入徑病案編碼編寫、路徑合理用藥前置審核、每月反饋并進行目標績效考核的方式，提升路徑的內涵質量。

北京大學腫瘤醫院副院長邢沫介紹，醫院建立了基于病案首頁的DRG系統，并從醫院大數據平臺延伸DRG應用。醫院還將DRGs逐步應用到績效評價中，包括個人層面、科室層面、各專業層面和醫院層面的評價。

高質量發展時代，醫療管理的內涵正在發生變化，其需要一個統一的、科學的、客觀的評價工具。如何將醫療管理與DRG相關聯，是武漢大學人民醫院副院長萬軍關注的問題。

武漢大學人民醫院在院內開展了按DRG付費試點，每月抽取各臨床科室出院總例數的10%開展按DRG付費。醫院將抽取的病例按科室實際填寫的病案首頁信息確定所入DRG組，并以該DRG組在全省同級醫院中費用基準值的1.2倍為標準來核算科室收入。

通過對前20種DRG組例數及構成比進行分析，可以得到學科優勢變化趨勢，通過對CMI值前15科室分析比較，可以看出學科難度系數變化。

新疆醫科大學第一附屬醫院（以下簡稱“新醫一附院”）副院長修燕著重分享了DRGs應用案例。

綜合醫院技術能力測評的一個主要指標是主要疾病分類（MDC），綜合醫院須涵蓋20個以上的MDC。新醫一附院有26個MDC，醫院會對每個MDC的CMI做前后比較，以此反映學科發展水平。

修燕還介紹了費用效率指數和時間效率指數的概念。前者指醫院某科室某個DRGs例均費用與全院所有學科該DRGs例均費用的比值，后者指醫院某科室某個DRGs平均住院日與全院所有學科該DRGs平均住院日的比值。醫院通過分析兩個指數，可進行相應的績效調整。

而不同醫療機構同一DRGs組病例數、平均住院日及例均費用則可反映該病種在不同醫療機構收治能力及效率的差異。

新疆維吾爾自治區人民醫院副院長陸晨介紹了DRGs評價指標與內涵，并結合大量具體實例，對病例組合指數（CMI）的提升做了分析。如在胃、食管、十二指腸惡性腫瘤聯合根治手術中，三甲醫院應盡可能將化療放在門診，依據此規定將門診化療的CW值調高，以調動各方對門診化療的關注與重視。

此外，主管醫生對微創技術的掌握程度、對患者的綜合評估、圍手術期管理能力也是關鍵。外科團隊及關聯學科群水平及配合情況、臨床心理和護理團隊的能力，以及與相關MDT團隊的配合同樣重要。

陸晨還就通過CMI對醫生能力進行精準評價做了分析。

1 精益管理實踐與質量持續改進等仍是參會者關注的焦點。

2 DRGs如何在醫療管理中發揮作用是專家討論的焦點。

葆德醫管董事合伙人、醫視野中國衛生事業發展研究中心顧問潘俊伍分析了DRGs在基層醫院應用的困境與挑戰。

潘俊伍在基層醫療機構看到的是滿目瘡痍的病歷信息：病案首頁信息不完整，病案主要診斷與手術操作不對應，手術名稱隨意填寫的問題。因此，DRGs具體實施后，對基層醫療機構病案數據完整、真實性是很大的挑戰。此外，臨床路徑的推進也有不小的挑戰。

潘俊伍認為，基層醫療機構臨床科室應以出院人次為核算基礎、引導臨床一線醫生忠實記錄醫療全過程，把病案信息中的關鍵要素進行結構化后打散成因子，引導并推進臨床路徑形成，建立病種權重機制。

行政職能科室應把工作職能變成關鍵事件，基于事件建立核心要素分析，并和全院及直接關系科室建立工作量聯動機制，推動醫院內部管理基本功的建立和完善。

“智慧”改變管理

互聯網正在深刻改變醫療管理。

安徽醫科大學第一附屬醫院（以下簡稱“安醫一附院”）副院長周典表示，打造互聯、協作、普及、可靠的智能化醫療管理體系是醫院未來持續發展的“金鑰匙”。安醫一附院近年來搭建了“3237”智慧醫療框架。即：“三區”，院內、互聯交互和院際；“二平臺”，包括醫院智慧平臺和院際大數據平臺；“三核心”，包括業務核心、數據層核心、智慧核心；“七類創新服務”，包括分級診療、費用支付、患者服務中心、區域4+1中心、新區域5中心、醫養結合和醫聯體等。

在周典的展望中，物聯網、大數據、智能診斷、機器人等應用擴大，會極大地改變現有醫院管理模式，讓醫院臨床、手術、后勤保障等行為更加方便、快捷；醫院信息化管理模式可能會發生重大變化，出現專業咨詢、建設、運維管理團隊，以改變目前低效的方式；信息化建設也將極大地促進分級診療，使大醫院與基層醫院之間建立更為良好的互動關系。

在青島市中心醫院副院長馬學真看來，最新一輪醫改的主要做法，可總結為五個字：“破、立、改、控、保”。相關政策落實到醫院，具體做法為完善學科體系，貫徹多學科綜合診治，大力發展各亞學科，大力發展信息化和AI手段輔助診療。馬學真介紹，醫院當下在大力發展MDT，已實現“人腦+電腦+患者”三位一體。醫院還引入了WATSON人工智能決策輔助系統，為MDT診療方案的最終確定提供更多參考。

邯鄲市第一人民醫院副院長信栓力介紹了醫院廣泛應用UpToDate系統的情況。UpToDate是一個來自美國的臨床循證醫學的決策支持數據庫，誕生20多年來，已經發展成為擁有覆蓋25個專科、10500多篇專題綜述的重要臨床醫學資料數據庫。來自53個國家超過6500名各領域杰出的醫學專家、編輯運用各自的專業知識，評估不斷涌現的醫學文獻，更新這些專題，使得UpToDate時刻在更新。研究表明，UpToDate能夠解答醫生90%以上的疑難問題。

在信栓力看來，在基于循證醫學原則的臨床決策系統支持下，更多醫生能在診療過程中作出更為正確的決策。