規模化路上的“惑”與“爭”

“耳邊似乎仍能響起患者與保安發生糾紛時的吵鬧聲，以及掛在大樓之上滿眼的宣傳橫幅……”2010年夏的某一天，現鄭州某醫院心內科骨干顏逸（化名）邁入至今工作了近八年的這所醫院，他對醫院當年的一些細節歷歷在目。

幾年后，這所醫院被業內稱之為“亞洲最大醫院”。

“醫院任何細小的改變，群眾都能感受得到。”北京市衛生計生委原主任、黨委書記方來英至今記得一個故事。2009年某天早晨，北京磁器口的一個老牌豆汁兒店門前，方來英被一個老人攔住了。“您是衛生局的吧？我跟您說個事兒！”方來英第一反應是不是遇上了一個“反映情況”的，但隨后老人的一句話打消了他的顧慮。“我是一個肺癌患者，參加了一個腫瘤病人的組織，之前組織沒有地方舉行活動，但向你們反映后解決了。”

“我們做的每一件小事，對一個群體都可能是大事兒。”方來英感慨。

以上兩件“小事兒”，反映的是包括醫務人員在內，公眾對于一個階段醫改的感受，以及背景。

2009年，新醫改開始。

新醫改春雷乍響

21世紀的前十年，是中國改革開放歷經粗放，開始在各層面進入深化，及至穩定的十年。而在經濟水平日益提高的同時，人民群眾對醫療可及性和醫療品質的需求進一步提升，“看病難”和“看病貴”也成為表述這一階段醫療環境的抽象代名詞。

同時，經過改革開放三十年的發展，中國絕大多數公立醫院的根基已然牢固，在大踏步向規模化發展的過程中，醫院管理者一直處于“惑”與“爭”之間。

“惑”在2009年新醫改大幕拉開，醫院該如何化解、靈活執行接踵而至的政策；“爭”在政策允許范圍內，最大限度地推進品牌打造、學科建設、科研能力，甚至新院區規劃和病床數目的增加。

“剔除不和諧音符，強化公益性，管理制度創新，改善醫患關系，成為這一時期各醫院管理者必須思考的幾項重大問題。”國家某衛生經濟研究機構專家表示。

2009年3月17日，中共中央、國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》），提出了“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。《意見》全文13000余字，提出完善醫藥衛生四大體系，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，積極穩妥推進醫藥衛生體制改革。

陳宏齊齊哈爾市第一醫院院長

◎當年，醫改是新事物，也是世界性的難題，所有醫院都在太多不確定的因素影響下迷茫、等待，之后陸續前行。

◎在改革推動下，各醫院走過彎路，但整體上一直體現上升特征。“五大基本制度”和“法人治理結構”也逐步落實和成形。現代化醫院在等級評審制度等機制推動下被逐步規范。

在蘇州大學附屬第一醫院原院長葛建一看來，中國醫改分為新舊兩段，1978-2008年為舊醫改，以探索市場化機制為主；2009年開始新醫改，以政府主導，追求公益性為主。“實際上，全世界的健康事業都有一個共同特點，那就是老百姓健康需求龐大，供給耗費資源大，完成平衡的價值高代價也大。”葛建一表示，解決供求之間的矛盾，因地制宜地實現資源平衡是醫改的任務。

在他看來，曾有評論認為此前醫改不成功，理由在于“市場化非醫改方向”，但事實上中國醫改應堅持政府主導，體現在執行衛生工作方針，實行基本醫療衛生制度，保障國民有病可醫，避免因病致貧。同時，也要利用市場機制，鼓勵社會參與，引進競爭機制降低成本。“兩方各取所需，同時并行不悖，其過程相當復雜，有時候改革的政策不好掌握，改革的舉措難以執行。”

葛建一認為，這一階段的公立醫院院長，作為公益性的主要體現者，經受著巨大的壓力。因為既要體現政府的意志，又要平衡市場的壓力，以及社會化帶來的挑戰。

“當年，醫改是新事物，也是世界性的難題，所有醫院都在太多不確定的因素影響下迷茫、等待，之后陸續前行。”現任齊齊哈爾市第一醫院黨委書記、理事長、院長陳宏也對新醫改有著自己的思考。2002年任齊齊哈爾市中醫醫院院長期間，陳宏曾引領過所在醫院的產權改革。

公立醫療迎來黃金發展期

新醫改之前，很多醫院在積累過程中，已然實現了從量變到質變。在很多被采訪的醫院院長眼中，《意見》中提及的諸多改革方向，與醫院發展之前既定目標確實并不相悖。

比如醫院的“擴容”和學科的延伸。2005年至2008年期間，陳宏做了很多改革。在他看來，“醫院‘活了’之后的任務是打造持久生命力。外增內放，抓住機遇做強品牌加分科。”陳宏回憶，自2002年至2012年，齊齊哈爾市中醫醫院實現了從兩千萬到4個億的增長。

在被問及是否存在“粗放”發展問題時，陳宏坦承，醫院發展“節奏”上有這一跡象，但所幸經得起相關部門的審計。“當年的審計系統，存在一定的歷史局限性。”陳宏進一步解釋，受限于審計機制，現在看來屬于醫院內部正常的創新改革，在當年也曾備受苛責。

在北京兒童醫院原眼科主任、現美和眼科集團創始人于剛看來，2009至2010年，是北京兒童醫院發展的重要階段。2004年至2014年，于剛一直致力于所在醫院的眼科的發展與創新。“2009年，我們將‘特需’作為眼科的一個突破口推行，實現了很好的效果。”于剛介紹，2011年，北京兒童醫院的特需門診數量，與全院其他特需門診總數持平：均達到1.6萬。

陳宏曾經歷將一家幾乎“被賣掉”的中醫醫院做大做強的階段，也正在經歷現今齊齊哈爾市第一醫院從規模化到精益化的轉變。“在改革推動下，各醫院走過彎路，但整體上一直體現上升特征”。在他看來，“五大基本制度”和“法人治理結構”也在這一階段逐步落實和成形。現代化醫院在等級評審制度等機制推動下，也被逐步規范。“規范化、現代化和精細化的醫院管理制度，逐漸被許多思路超前的醫院管理者接受，主旨在于改善醫患矛盾和推進醫院在政策指導下的進步。”

他進一步解釋，新醫改目的之一是推動歷經了生存危機之后的醫院進一步發展，做強做大。“其中包括支持醫院做強專科和亞專科。”

2010年，原衛生部等部門正式啟動了國家臨床重點專科建設項目，下發了《國家臨床重點專科評估管理辦法（試行）》。“與此前的醫院等級評審機制相結合，國家級臨床重點專科建設在這一階段推動了醫院優勢的建立，也像串起一根糖葫蘆，推動了醫院整體管理機制和各學科齊頭并進發展。”陳宏同時對此亦有另外一個判斷，也正是在這一階段，歷經初創期和發展期之后的公立醫院，也開始有余力在響應號召的同時，有動力承擔起地方群眾更多的醫療需求。

在葛建一看來，至2010年左右，醫改已漸入“深水區”。標志之一，是醫保全覆蓋，政策要求醫療保障范圍從重點保大病逐步向門診小病延伸。保基本、強基層、建機制。“依我的學習和理解，保基本是基礎，涉及結構性問題，基本醫療、基本藥物和基本保險應該明文規定，這些基本保障主要由國家提供。當然，只要國力允許，可以有條件突破。”他強調，例如特需醫療服務，應主要由個人和商業保險公司負擔。兩者之間可以采用國家、單位和個人分擔的機制。

葛建一蘇州大學附屬第一醫院原院長

◎實際上，全世界的健康事業都有一個共同特點，那就是老百姓健康需求龐大，供給耗費資源大，完成平衡的價值高代價也大。

◎新時代，有了新大樓新大師，新環境新流程，新病房新技術，新項目新成果，以及新績效機制，一切都是為了患者的健康獲得感。

“這一時段，正處于2005年至2014年中國醫院黃金發展十年的沖刺階段。”在擔任蘇大附一院院長七年多的時間里，葛建一坦承經歷了中國公立醫院快速發展的歷程。他體會最深的，是公益性帶來的改革動力，隨著中國社會經濟的快速發展，城鎮化提速，城市新區優先催生了公立新醫院的誕生，公立老醫院有機會脫胎換骨建設新醫院。“新時代，有了新大樓新大師，新環境新流程，新病房新技術，新項目新成果，以及新績效機制，一切都是為了患者的健康獲得感。”

尋求效益與公益間的平衡

“政策推動加之醫療背景，醫院管理者在這一階段的前行，其實在表面的雷厲風行之后，也有遲疑和徘徊。”陳宏認為，醫院規模化發展過程中，要保持公益性，也要將挑戰變為機遇，很多時候考驗的是院領導班子的“臨門一腳”。

在某些被采訪的衛生計生系統官員看來，中國公立醫院的公益屬性事實上一直貫穿于醫改始終。

“當時的標志之一是醫技水平和病床數變化，這是時代的進步。”在方來英看來，自2008年政策放開之后，醫院進入快速發展期，但這一階段已不能將事物絕對化，即單論“市場化”與“公益性”，不能簡單將兩者進行區分。“因為中國和美國、歐洲都不一樣，有些比較沒有意義。”

2008年汶川地震當天，方來英正式入職北京市衛生局。當天，他和現國家衛生健康委員會體改司司長梁萬年奔赴北京市編辦，前去討論的主題為基層社區編制等問題。會上，桌椅搖晃，所有人第一時間收到了震區信息。“當時局里決定，70輛急救車到位，緊急會合。”將2008北京奧運會預訂的幾乎所有急救車輛匯集，當天便開赴了前線。

“養兵千日，用兵一時，當時最感慨的是可愛的醫務人員。”回憶起來，方來英歷歷在目。在關鍵時刻，所有人都能沖上去。

“利用政府和市場兩只手來搞平衡，是全世界各國都在探索的路子。”在葛建一看來，醫改形勢也在不斷隨著供需矛盾的變化而變化。如果說2003年SARS疫情檢驗了公立醫院的應急機制，2008年的“天災”則驗證了五年后，全國各地醫療機構應急狀態“成色幾何”。

“甚至這直接反映的是當時醫療系統的整體服務水平。”葛建一表示。

“中國醫改的方向一直和經濟發展相輔相成，要用歷史唯物主義觀點看待相關變革。”在現國家衛生計生委衛生發展研究中心名譽主任張振忠看來，2009年，國家推動了公共衛生服務的精準化，將婦幼保健和疾病控制、衛生監督整合到了一起，這是大的進步。

張振忠國家衛生計生委衛生發展研究中心名譽主任

◎中國醫改的方向一直和經濟發展相輔相成，要用歷史唯物主義觀點看待相關變革。

◎居民健康水平和醫療水平的提高是國家經濟改革和社會改革終極目標之一。

北京天壇醫院原院長戴建平做副院長時是1989年，做院長時為1993年，2008年則擔任了北京奧運會的首席醫務官。在他看來，2000年之后至新世紀之初的十年間，醫院改革的一個重要核心是學科發展。“從改革之初的專家引領，到后來的學科專家做醫院領導，在這一期間是一個輪回。”在他看來，這有利有弊。

被采訪的其他醫療專家也認為，經歷了新世紀之初的高速發展，做強學科的同時，保持公益性，正成為醫院管理者最為重要的研究課題。

網絡上至今有一篇熱門文章：“十年一瓢酒，何以慰風塵”，其中記錄了于剛在北京兒童醫院十年的工作經歷。“這十年是我人生最為輝煌的時段。也正是在這一階段，我有一個夢想持續著，做有溫度的醫療，讓醫生獲得有尊嚴的回報。”除了做特需，于剛和同事吳倩等人，有了“虛擬眼科”的構想。“如何顛覆傳統的就醫模式？如何建立新的醫患交流模式？”當時沒有微博、微信、APP，于剛旨在打造“用心、用情、用時間”之后的“溫度醫療”。

也正是在這一期間，北京兒童醫院完成了政府要求的數千例本地及外地患者的義務白內障診療任務。

2010年，陳宏率隊奔赴加拿大等國，開始了對西方國家分級診療模式的考察。“體制化、系統化是當時西方國家已較為成熟的分級診療模式，當時我受到較大觸動。”在陳宏看來，西方國家彼時的一些機制，不光理順了流程，更較早建立了醫患之間的信任體系，醫務工作者的工作也更有成就感和尊嚴。

期待精益管理與人文情懷回歸

在現新疆維吾爾自治區人民醫院黨委書記于愛平看來，哲學上講“從量變到質變”。與內陸兄弟醫院同步，經歷了多年發展，新疆維吾爾自治區人民醫院經歷了“種蘑菇”到“栽松樹”的過程，走過了2000年到2010年的十年黃金發展期，現今已從規模化發展“進化”至精益化發展時期。

在廣東省衛生計生委原正廳級巡視員廖新波看來，“叫停”規模擴張，恢復公益屬性及其他應承擔的義務，是幾年前公立醫院便被賦予的使命。“公立醫院曾經歷一段時間的改革‘紅利’，但公共產品有公益屬性，是人人可享，弱勢群體可得到扶持，在公平就醫環境中可實現的事物。”

多年間，張振忠及其團隊在研討、制定相關醫療法規過程中，一直秉持“從實踐出發”的主旨。在其曾經參與過的“2020中國醫防保健”相關計劃討論過程中，曾提出過“居民健康水平和醫療水平的提高是國家經濟改革和社會改革終極目標之一”的思路。

“醫療資源的重新配置”，也是近十余年間，北京市衛生計生系統最重要的研究目標之一。“看病難和看病貴，是一個符號，背后反映的是經濟飛速發展之時，醫衛系統是否跟得上的問題。患者在大醫院聚集越多，越證明醫療資源再分配的重要性。”除了資源布局，方來英認為公立醫院抓好服務也是提高社會醫療保障水平，推進醫療資源重組的重要舉措。

“遵循醫者道德，是近十余年來醫務人員一直面對的重要課題；未來，人文情懷則是所有醫療機構中每個人身上的必備要素。”陸軍總醫院原腫瘤科主任劉端祺最后告訴記者。