醫改新時代：破碎與重構

“我們要造好船，如果可能的話，賺點錢。如果必要的話，賠點錢。但永遠要造好船。”

——美國新港造船和碼頭公司創辦人杭汀頓

2011年底至2012年初，不少縣級醫院院長和衛生局長向原廣東省衛生廳副廳長廖新波打來電話，希望不要將縣級公立醫院改革試點放在當地。他們消息靈通，知道廣東省將選取部分縣級公立醫院開展以“取消以藥養醫制度”和“實施基本藥物制度”為核心的試點。

他們擔心三年基層醫療機構試點的困境在縣級醫院重演。

2009年，中國啟動了雄心勃勃的國家醫藥衛生體制改革，2009-2011年，國家投入13800億元，重申了政府在醫療衛生籌資和公共產品提供方面的主導作用。

2012年9月，原衛生部部長陳竺表示，經過三年多的努力，五項重點改革統籌推進，取得了重大階段性成效。

然而，這一結論卻與學界觀察存在較大出入。一位專家直言，在基層醫療衛生機構推行的一系列改革政策，事實上重回了計劃體制，“大鍋飯”的種種弊端可能會卷土重來。

公立醫院改革更加不容樂觀。中國社科院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬說：“從2010年開始到2012年1月，我們幾乎跑遍了所有試點城市，說得刻薄一點，公立醫院改革基本沒動。”

大醫院不愿動，政府把目光瞄準農村，試圖走“農村包圍城市”的路子。

2012年6月，國務院辦公廳印發《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》，宣告漫長的公立醫院改革時期正式來臨。

時代驅逐下的迸裂

“看病難、看病貴”仍舊在改革話語體系中占據重要地位。

在北京市衛生計生委原主任方來英看來，“看病難、看病貴”只是一個符號，背后反映的是中國經濟社會高速發展下，醫療衛生體系難以跟上時代步伐的現實。具體來講，主要是醫療衛生事業發展失衡，即資源分配不均，優質資源集中在大城市。

數據證實了方來英的觀點。

1980-2000年，全國醫院床位數翻了一番(從119萬張增至217萬張)，隨后短短的13年里又翻了一番（2013年達到458萬張）。2002-2013年，二、三級醫院數量分別上升29%和82%，而基層衛生機構數量卻下降6%。2013年，三級醫院床位使用率達102.9%，二級醫院為89.5%，一級醫院為60.9%。

“中國既有的三級醫療服務體系框架已經名存實亡，喪失了其所應具有的功能組合。”廖新波在2013年的博客中這樣寫道。

這位衛生當局主政者的依據如下：基層醫療體系能力不足，不能擔負起初級衛生服務的功能；全科醫師隊伍“守門”難，大多數患者無序流向大醫院；各級醫院片面追求經濟效益的最大化，形成了各自獨立、相互競爭的格局，造成醫療行為扭曲，損害了醫療服務體系的運行效率。

“在四年醫改中，基本沒有一個成功的公立醫院改革樣本。這就是醫改的現實。”廖新波說。

超過10000家縣級醫院分布在全國2000多個縣市區，服務著9億人口。當縣級公立醫院改革取得較大成就時基層醫療就強大了。這是國家層面大力推動縣級醫院改革的邏輯，當然也是重構三級體系的關鍵一環。

表1 2000-2013 年中國和經合組織國家醫院床位數變化情況

政府設計了一個宏大的改革藍圖。包括落實政府辦醫職責，取消以藥補醫，建立科學的補償機制、調整醫療服務價格，改革編制、人事、分配制度，做好信息化建設和完善分級診療模式等。

然而，醫院管理者只關心取消以藥補醫后的醫院發展問題。

2012年，全國有600多家縣醫院實現藥品零加成銷售。隨之而來的是補償問題。貴州一位衛生局長幾次到政府去，縣長、書記都躲著不見。縣財政拿不出足夠的錢。

一邊是政府拿不出錢，另一邊卻是醫院剎不住的擴張沖動。2014年，原國家衛生計生委發布《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》，要求嚴格控制公立醫院床位審批，嚴禁公立醫院舉債建設。

事實上，從2004年開始，衛生部門和地方政府就已多次出臺措施嚴控公立醫院規模，可惜大醫院卻越來越多，這一趨勢在新醫改后更加明顯。

2009年，全國800張及以上床位的醫院有588家，2011年達到857家，2013年猛增到1212家。此后增長有所放緩，2015年為1492家，2017年為1751家。

“隨著中國社會經濟的快速發展，城鎮化提速，城市新區優先催生了公立新醫院的誕生，公立老醫院有機會脫胎換骨建設新醫院。”蘇州大學附屬第一醫院名譽院長葛建一道出了床位擴張和院區建設熱潮的真諦。

表2 中國衛生總費用的構成（1997-2013年）

事實的確如此，公立醫院規模發展是由投資拉動GDP的社會發展邏輯所驅動的，與醫療行業的屬性本身并無太大關系。然而擴張造成的后果卻必須由行業承擔：強基層停留在紙面上，三級體系構建遙遙無期。

“虧損元年”的困惑

全民醫保帶來就醫需求的巨大釋放，這進一步催生了大醫院擴張的動力。由此帶來的結果是，醫療費用連年上漲。

2009年以來，全國衛生總費用按人均計算，到2013年五年內幾乎翻了一番；盡管在十多年的時間里，自付費用在衛生總費用中的比重大幅下降，但農村居民的自付費用依舊占到人均衛生總支出的50%，仍是家庭收入不小的一筆支出（表2）。

醫療費用上漲，各地醫保虧損接踵而至。

湖南省懷化市一個只有約5萬人口的區，職工醫保2010年至2012年共虧損3832萬元。湖南某地級市除一個城區和一個經濟強縣職工醫保有累計結余外，市本級和其他約10個縣區均累計虧損，很多統籌地區早已“寅吃卯糧”。

福建三明2010年職工醫保統籌基金超支1.4億元，2011年超支約2.1億元，分別占當年市級財政收入的11.66%、14.42%。財政無力兜底，基金欠付全市22家公立醫院藥費1700多萬元。

2012年，日后成為中國醫改風云人物的詹積富擔任三明市醫改領導小組組長，拉開了三明醫改的序幕。此前，他先后在三明市藥監局和福建省藥監局任職。這位藥監系統出身的官員對藥品招標的“亂局”心知肚明。三明決定從藥品入手鑿開改革的堅冰。

三明刮起了風暴，以藥品采購為切入點、政府職能整合為支撐的一系列舉措為改革帶來新的思路，并最終為2018年的大部制改革打下基礎。

同樣是2012年，北京5家市屬醫院進行醫藥分開試點，取消掛號費、診療費、藥品加成，增設醫事服務費。試點是一個漫長的過程，直到5年后的2017年，北京醫改才在全市鋪開。

“北京醫改其實是資源重新布局的過程。我們通過提升服務水平推動資源結構調整，同時緩解醫保壓力，最終提高社會保障水平。”方來英說。

藥品零差率后，北京沒有提醫院自我消化，也沒有提更多的財政補貼，而是通過調整價格結構實現平移，實現醫院內部的服務優化。方來英對價格一直持一個觀點：公立醫院在價格上適度虧損，是國家提供社會福利的一種手段。

更大范圍內的公立醫院改革在2015年到來。該年，國務院辦公廳印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，將管理體制、運行機制、服務價格調整、醫保支付、人事管理、收入分配等改革作為重點任務。其中的核心仍舊是取消以藥補醫。

零差率成為醫院院長在各種場合談論的熱點話題。

2016年，時任中南大學湘雅醫院院長孫虹在一次會議上直言藥品零差價政策的配套措施不給力，醫院因此承擔了近50%的損失，湘雅醫院該年收入預計減損2億元。

行業意識到公立醫院的日子真的沒有以前那么好過了。很多院長和學者將2016年稱為中國公立醫院虧損元年。

“大家愛說虧損，我經常問北京的院長一個問題，虧損了怎么還開門？你欠工資了嗎？你沒欠？你蓋樓了嗎？你買車了嗎？為什么你虧了還花得出錢？”在方來英看來，價格不過是在平衡醫保支出和財政補助的關系，不能簡單地去看成本與價格的比例。

表面上看，虧損主要源自藥品零差價政策。但實際上，暴露出的是公立醫院多年盲目擴張、經營管理粗放的弱點。

方來英談公立醫院“虧損元年”

編制破碎的體系

無論是公立醫院改革還是遏制大醫院擴張，最終目標都是為了重構破碎的醫療服務體系。分級診療是這種體系的表現形式，它一直被提起，從未被忘卻。

從2013年開始，浙江省大力推動醫療設備和醫學人才“雙下沉”，通過省市級三甲醫院對口幫扶縣級醫院，建立緊密型合作辦醫關系。此后，各地都進行了不同程度的探索。

2015年，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，提出基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的“16字方針”。

在行政分配資源的體系中，高等級醫療機構快速擴張，不斷虹吸基層醫療機構的優秀醫務人員和患者，這與分級診療的目標背道而馳。換句話說，試圖依靠政令重新調配醫療資源根本不具備可行性。因此，分級診療淪為一項指令性任務，各地改革雷聲大、雨點小，缺乏可復制性，面臨諸多難題。

2015年8月，深圳以羅湖區為試點，啟動以行政區（功能區）為單元的醫療機構集團化改革，推動醫療衛生服務向“以基層為重點”“以健康為中心”轉變。

改革后，羅湖整合區屬5家醫院和23家社康中心組建醫院集團，在人員編制一體化、運行管理一體化、醫療服務一體化的原則下，集團內的醫生實現了自由流動。

羅湖模式最核心的一點是解決了利益問題。通過集團內部醫保支付制度改革，羅湖把醫院、醫生、患者和政府的利益捆綁在一起，破解了基層“缺醫、少藥、沒檢查”的難題。

國家有意推動羅湖模式在全國落地。

2017年，國務院辦公廳印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，提出四種醫聯體模式，并強調建立責任共擔和利益分配機制，調動醫聯體內各醫療機構的積極性，落實功能定位。

歷史總是驚人地相似。早在1983年，黑龍江省8家省市醫院就與35所廠礦職工醫院正式組成了醫療聯合體。到1986年6月，全國已有近千個聯合體。其形式多樣，有城鄉聯合，跨系統、跨地區聯合，也有跨省市聯合；有專科、專病聯合，也有各科全面聯合；有辦分院、協作病房的形式，也有辦協作醫院、聯合醫療中心的形式；有些甚至超出醫療范圍，建立儀器設備維修或制劑聯合體；等等。

相比之前空泛的分級診療，醫聯體建設的確正在重構中國醫療體系。

浙江省人民醫院通過體系建設、經濟調控、制度建設、人員交流、能力建設、資源共享、信息聯通、文化融合等與基層醫療機構建立起了穩定的協作關系。

輸出先進的醫院管理理念和方法、加強基層醫院的人才培養、上級醫院專家下基層、建立遠程會診……無論從哪種角度看，基層醫療服務能力都應該得到提升。

目前，越來越多的地區借鑒羅湖模式，依靠醫保的紐帶作用，建立人財物一體的緊密型醫聯體。這種整合型的醫療服務模式或可成為國家重構醫療服務體系的有效途徑。

挑戰公立“霸權”

在公立醫院進行改革的同時，國家也在大力推動更大范圍的健康服務業發展。政府意識到，僅僅依靠公立醫療體系，很難解決百姓日益增長的多樣化醫療服務需求。

2013年，國務院印發《關于促進健康服務業發展的若干意見》，提出到2020年，健康服務業總規模達到8萬億元以上，成為推動經濟社會持續發展的重要力量。文件提出，鼓勵企業、商業保險機構等以出資新建、參與改制、托管、公辦民營等多種形式投資醫療服務業。大力支持社會資本舉辦非營利性醫療機構、提供基本醫療衛生服務。

2016年，北京市衛生計生委、北京市財政局聯合下發《北京市公立醫院特許經營管理指南(試行)》，公立醫院可依規將醫院品牌、商標、專利等無形資產以及技術、服務、管理等以特許經營協議的形式提供給社會資本舉辦的醫療機構。2018年初，安貞東方醫院正式獲得核準，成為北京首個通過特許經營方式引入社會資本合作辦醫的試點項目。

與此同時，不少地區進行了公立醫院PPP試水，財政部PPP項目庫中也不乏公立醫院PPP項目的身影。

隨著四大醫療集團（華潤醫療、中信醫療、北大醫療、復星醫藥）大舉進軍公立醫院，公立醫院改制成為潮流。據不完全統計，2015年，A股上市公司收購醫院（包含公立醫院和民營醫院）案例達到31起，涉及金額近60億元。2016年，對公立醫院的投資活動大幅增加，該年披露的交易額升至約74億元。

企業醫院也成為資本的香餑餑。2017年，北大醫療一次并購棗礦集團旗下4家醫院。同年，國有企業江蘇徐礦集團旗下原有19家醫院被一次性打包改制，收購方是聲稱將買下500家醫院的復星集團。

越來越多的公立醫院管理者感受到了來自民營醫院的壓力。民營醫院從公立醫院“搶奪”醫生、患者、醫保份額，甚至民政救助基金。

在層出不窮的政策鼓勵下，民營醫院得以快速發展。根據原國家衛生計生委發布的數據，2005年民營醫院還只有3220家，2015年底民營醫院數量已達到14518家，并首次超過公立醫院。2010-2015年，民營醫院床位數由37.37萬張上升到103.42萬張，增幅達176.75%。民營醫院床位數在全國醫院總床位數中的占比由11.03%上升至19.40%。

無論如何，公立醫院絕對霸權的地位正在受到挑戰。在醫生多點執業政策推出和醫生集團興起后，這種挑戰日益嚴峻。

首先要有“思想”

2015年，中國GDP增速20多年來首次跌破7%，宣告中國經濟進入中高速增長階段。2017年十九大報告進一步指出，我國經濟已由高速增長階段轉向高質量發展階段。

在時代變遷下，公立醫院規模發展時代已然結束。

三級醫院逐步減少普通門診正成為可能，門急診量下降已是事實。

廣東省人民醫院2014年門急診量達到歷史最高的460萬人次，此后醫院逐步調控，門急診量一路下降，2017年降至400萬以下。

“公立醫院盲目擴大規模是不妥當的，應該把主要精力放在內涵建設上來。”在廣東省中醫院名譽院長呂玉波看來，現在政府提的一句話很重要，即維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制。

廣東省中醫院名譽院長呂玉波

呂玉波給現在的院長出了兩招

◎第一，要懂得一加一大于二，就是做好團結。

◎第二，要當好變壓器。上面的指示跟本院實際不太相符的時候，院長作為變壓器要減壓，不要把壓力往下傳。當上面來的指示切合本院實際時，院長要加壓，推動下面往前走。

更大的變革正在醫療行業發生。“大健康”概念的提出絕非偶然，在健康觀念深入人心的今天，醫院不能再簡單地停留在“看病”上面，而是要“看人”。醫院要利用發病之前的窗口期，將抗擊疾病的“關口前移”，進行早期監測和早期干預，實現對全生命周期的健康管理和維護。

信息化、互聯網、物聯網、人工智能的應用提供了這種可能。各級醫院功能分化更加明顯，基層醫療機構進行疾病預防和健康管理，二級醫院負責區域內的常見病、多發病診療，大型三甲醫院聚焦急危重癥和人才培養、醫學科技創新。

“大型公立醫院關鍵就是要堅持改革開放，這是最重要的。做好改革開放首先要解放思想，當然解放不是亂解放，解放思想首先要有思想。要形成實事求是的想法。”呂玉波給現在的院長出了兩招，第一，要懂得一加一大于二，就是做好團結。第二，要當好變壓器。上面的指示跟本院實際不太相符的時候，院長作為變壓器要減壓，不要把壓力往下傳。當上面來的指示切合本院實際時，院長要加壓，推動下面往前走。

呂玉波還強調，管理者要把準醫院的發展方向，這是最主要的責任。把好方向，培育好隊伍，把醫院學科建設好，這是必須做的事情。“說老實話，要想把一家醫院管好，院長首先要管好自己。這是我最深的體會。”

同是老院長，南京鼓樓醫院名譽院長丁義濤對新時代也有體會。

“不要因為外界的貶低或者抹殺就把開放的大門關上。習總書記說得好，中國開放的大門不會關閉，只會越開越大！醫院也應該這樣。我們不能走回頭路，現在出現的問題不是把大門關上可以解決的，而是要把門開大，推出更加有效的改革。” 丁義濤說。