全產程與第一產程分娩鎮痛對合并妊娠高血壓綜合征初產婦妊娠結局的影響

韓光煜，鐘 臣，朱明霞

相關臨床資料表明，妊娠高血壓綜合征是妊娠期特有的并發癥，在產科臨床極為常見，在我國發病率為9.4%，國外發病率為7%～12%[1-2]。妊娠高血壓綜合征嚴重威脅著母嬰的生命與健康，成為導致孕產婦和圍生兒死亡的主要原因[3-4]。妊娠高血壓綜合征發生在妊娠20周后，輕者無明顯癥狀或者輕微頭暈，伴輕度水腫以及蛋白尿，血壓升高不明顯；重者表現為惡心、嘔吐、頭痛、視力模糊、持續性右上腹痛、甚至昏迷、抽搐等，蛋白尿增多，水腫明顯，血壓升高明顯[5-6]，常需實施降壓、解痙及相關輔助對癥治療[7]。近年來，分娩鎮痛在臨床得到廣泛應用，成了學術界研究的一個熱點，有學者提出，分娩鎮痛能適當控制妊娠高血壓綜合征產婦的血壓水平，降低胎兒宮內缺氧風險[8]。但是，臨床針對全產程分娩鎮痛與第一產程分娩鎮痛效果的研究相對較少[9]。本研究回顧性分析100例妊娠高血壓綜合征患者的臨床資料，旨在探討全產程分娩鎮痛與第一產程分娩鎮痛對合并妊娠高血壓綜合征初產婦妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月—2017年2月我院收治的100例合并妊娠高血壓綜合征的產婦。①納入標準：均為初產婦、單胎妊娠、足月妊娠；妊娠期高血壓綜合征診斷和治療均參考2015年《妊娠期高血壓綜合征診治指南》[10]；美國麻醉醫師協會分級[11]：Ⅰ～Ⅱ級；年齡22～36歲；所有患者資料真實完整可隨訪。②排除標準：意識障礙者；合并嚴重心、肝、腎、肺等重要臟器損傷者；剖宮產者。根據隨訪資料中鎮痛時間不同將產婦分為觀察組和對照組，每組50例。2組年齡、體重、孕周、血壓等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組妊娠高血壓綜合征初產婦的一般資料比較

注：對照組實施第一產程分娩鎮痛，觀察組實施全產程分娩鎮痛

1.2麻醉方法 2組分娩鎮痛前均實施胎心監測，操作前，開放上肢靜脈，左側臥位，實施腰硬聯合麻醉，穿刺點為L2～3間隙。將0.1%羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業有限公司，國藥準字：H20050325)2 mg注入蛛網膜下腔，觀察30 min，連接硬膜外麻醉鎮痛泵。鎮痛泵藥物為羅哌卡因1 mg/ml+舒芬太尼(上海江萊生物科技有限公司，國藥準字：H20140015)0.5 μg/ml。觀察組實施全產程分娩鎮痛，即產婦出現規律子宮收縮后，開始予以分娩鎮痛，并持續應用鎮痛泵治療至第三產程結束。對照組實施第一產程分娩鎮痛，一旦產婦出現子宮規律收縮，并進入第一產程活躍期，開始分娩鎮痛，持續到子宮口開全，將鎮痛泵麻醉藥物換為生理鹽水至第三產程結束。

1.3觀察指標

1.3.1疼痛情況：記錄鎮痛前、鎮痛后10 min、第二產程用力屏氣時、宮口開全、胎頭娩出時的疼痛評分，以視覺模擬評分法評估，0分為無疼痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛。

1.3.2產程情況：比較2組第一、二和三產程時間。

1.3.3分娩相關情況：記錄應用縮宮素、降壓治療、分娩方式和產后出血等分娩相關情況，其中分娩方式包括自然分娩和產鉗助產，產后出血是指胎兒娩出后24 h內陰道出血量>500 ml。

1.3.4新生兒情況：記錄新生兒體重以及出生后1、5和10 min的Apgar評分；記錄新生兒臍帶動脈血血氣分析，包括pH值、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)和堿剩余(BE)。

1.3.5產婦情況：記錄2組產婦鎮痛期間血壓變化及子癇發生情況。

2 結果

2.1疼痛評分比較 2組鎮痛前、鎮痛后10 min和宮口開全時疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組第二產程用力屏氣時和胎頭娩出時疼痛評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.2產程情況 2組第一、第二和第三產程時間比較差異無統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組妊娠高血壓綜合征初產婦不同時間的疼痛評分比較分)

注：對照組實施第一產程分娩鎮痛，觀察組實施全產程分娩鎮痛；與對照組比較，bP<0.01

表3 2組妊娠高血壓綜合征初產婦不同時間的疼痛評分比較

注：對照組實施第一產程分娩鎮痛，觀察組實施全產程分娩鎮痛

2.3分娩相關情況比較 觀察組應用縮宮素比例明顯高于對照組(P<0.01)，但2組降壓治療、分娩方式、產后出血比例比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4新生兒體重及出生后Apgar評分比較 2組新生兒體重及出生后1、5和10 min的Apgar評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表4 2組妊娠高血壓綜合征初產婦分娩相關情況比較 [例(%)]

注：對照組實施第一產程分娩鎮痛，觀察組實施全產程分娩鎮痛；與對照組比較，bP<0.01

表5 2組新生兒體重及出生后Apgar評分比較

注：對照組實施第一產程分娩鎮痛，觀察組實施全產程分娩鎮痛

2.5新生兒臍帶動脈血血氣分析比較 2組新生兒臍帶動脈血pH值、PaCO2、PaO2、BE比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組新生兒臍帶動脈血血氣分析比較

注：對照組實施第一產程分娩鎮痛，觀察組實施全產程分娩鎮痛；PaCO2為二氧化碳分壓，PaO2為氧分壓，BE為堿剩余

2.6產婦情況 2組產婦鎮痛期間均未發生子癇。觀察組鎮痛期間收縮壓(166.51±32.79)mmHg、舒張壓(112.10±9.68)mmHg；對照組鎮痛期間收縮壓(168.84±33.36)mmHg、舒張壓(113.10±12.44)mmHg。2組鎮痛期間血壓比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

妊娠期高血壓綜合征是產科的常見疾病，嚴重威脅著母嬰的生命與健康[12-13]。妊娠期高血壓綜合征的臨床表現輕重不一，多于分娩結束后消失[14-16]。據相關報道顯示，妊娠高血壓綜合征主要治療措施為解痙、降壓等[17]。近期有研究發現，分娩鎮痛可有效降低產程中產婦的疼痛程度，適當地降低血壓，增加子宮的血供，減少胎兒發生宮內缺氧的風險[18]。在國內常選擇在第二產程停止繼續硬膜外分娩鎮痛，以降低麻醉藥物對第二產程屏氣用力時的影響，使器械助產的發生率降低[19-20]。有學者提出，合并妊娠期高血壓綜合征初產婦在第二產程受疼痛刺激和屏氣用力的影響有可能導致產婦的血壓急劇上升[21]。因此，合并妊娠期高血壓綜合征初產婦予以全產程分娩鎮痛的臨床效果值得探索[22]。

本研究結果發現，觀察組第二產程用力屏氣時、胎頭娩出時的疼痛評分明顯低于對照組，但應用縮宮素比例明顯多于對照組。分析其原因可能為全產程分娩鎮痛是在產婦出現子宮規律收縮后進行分娩鎮痛，能增強鎮痛效果，同時其潛伏期宮縮強度和頻率均較低，影響了宮縮，故而需應用縮宮素加強子宮收縮[23-24]。本研究還發現，2組第一、第二、第三產程時間、降壓治療、分娩方式、產后出血方面比較差異無統計學意義。提示分娩鎮痛過程中，經產科醫師積極對癥處理后未影響產程進展；此外全產程分娩鎮痛對血壓有一定的控制作用，不會增加子癇的發生，從而產科醫師可以適當延長用力屏氣時間。此外，本研究結果顯示，2組新生兒體重、產后1、5和10 min的Apgar評分及血氣分析各項指標比較差異無統計學意義，說明全產程分娩鎮痛不會對新生兒造成不利影響。同時本研究還發現，2組均未發生子癇，且鎮痛期間血壓比較差異無統計學意義。說明鎮痛藥物對血管無擴張作用或者擴張作用不明顯。

綜上所述，全產程分娩鎮痛對合并妊娠高血壓綜合征初產婦效果理想。但是本研究還存在樣本量有限等不足之處，并不能證明全產程分娩鎮痛對合并妊娠高血壓綜合征初產婦的優勢，因此值得臨床加大樣本量進一步研究。