不同麻醉藥物在腦功能區手術術中喚醒麻醉的臨床效果比較

邊興花，劉東輝，趙生虎，辛世敏，趙慶忠，李仁英

腦功能區是人體大腦皮層運動及語言區域，人的語言、行動、記憶、感覺及情感等與之關系密切，因此當對其進行手術切除病灶時，應盡可能避免損傷腦功能[1]。腦功能區手術喚醒麻醉是在手術一定階段，使患者保持清醒狀態，以配合腦功能區的功能測試，喚醒狀態下電刺激腦功能區監測可明確占位病灶與功能區相關性，確定功能區范圍，可確保最大程度地切除占位病灶同時保留腦的正常生理功能[2-5]。合理有效的麻醉方式不僅可極大減輕手術患者疼痛，還能緩解呼吸抑制，保證手術安全性。舒芬太尼與瑞芬太尼在神經外科應用較廣泛。本研究選擇近年腦功能區手術患者進行對比觀察，探討不同麻醉藥物應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2015年12月—2017年12月張家口市第一醫院擇期行腦功能區手術的患者92例的臨床資料。美國麻醉醫師協會(ASA)分級均為Ⅰ～Ⅱ級。均排除心肝腎肺等器質性臟器病變及意識障礙患者。根據麻醉藥物分為舒芬太尼組和瑞芬太尼組，每組46例。2組性別、年齡、體重指數及疾病種類比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組擇期行腦功能區手術患者一般資料比較

1.2麻醉方法 2組入室后常規監測呼吸、血壓、心電、脈搏氧飽和度等情況，頭位采用頭架固定后誘導麻醉，靜脈靶控輸注丙泊酚(血漿靶濃度3.0～4.0 μg/ml)。瑞芬太尼組應用瑞芬太尼靶濃度為3.0～4.0 ng/ml,舒芬太尼組應用舒芬太尼靶濃度為0.3～0.4 ng/ml。患者入睡后置入氣管插管，采用適度充氣并同步間歇指令至暴露病變部位。當顱骨打開后，瑞芬太尼和舒芬太尼分別將靶濃度調節至1.1 ng/ml和0.11 ng/ml。當功能定位和病灶切除過程中喚醒患者時，丙泊酚濃度調整至1.1 μg/ml。待意識恢復后，拔除氣管插管。對患者清醒期進行鎮靜鎮痛，即予以低濃度丙泊酚聯合舒芬太尼或瑞芬太尼。當準確定位病灶所在腦功能區后，給予吸氧儲備(5 min)，后重復上述靜脈麻醉及氣管插管等操作步驟。徹底切除病灶后，則適當加大上述麻醉藥物濃度，術畢清醒后，拔除氣管插管。

1.3觀察指標 觀察2組麻醉效果，比較喚醒時間、喚醒時心率及喚醒時動脈壓水平，記錄2組不良反應情況。

1.4麻醉效果判定標準 顯效：疼痛視覺模擬評分(VAS)0～1分，術后無痛；有效：VAS評分2～4分，術后有輕微痛感；無效：VAS評分≥5分，術后疼痛劇烈[6]。

2 結果

2.1麻醉效果 2組麻醉總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組擇期行腦功能區手術患者麻醉效果比較(例)

2.2喚醒麻醉情況及手術時間 2組手術時間、喚醒時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。舒芬太尼組喚醒時心率和動脈壓均低于瑞芬太尼組(P<0.05)。見表3。

表3 2組擇期行腦功能區手術患者喚醒麻醉情況及手術時間比較

注：與瑞芬太尼組比較，aP<0.05

2.3不良反應 舒芬太尼組發生不良反應2例(4.3%)，其中胃腸道反應和頭痛頭暈各1例；瑞芬太尼組發生不良反應7例(15.2%)，其中頭痛頭暈4例，胃腸道反應、發熱和寒戰各1例。2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

手術治療腦功能區病變往往存在病灶切除程度與神經功能取舍的問題，也是神經外科手術遇到的難題。為保證患者術后生活質量，手術需要最大限度切除病灶，并盡可能保護正常腦功能。以往開顱手術治療腦功能區病變通常采用局部麻醉，對患者身心造成極大痛苦[7-9]。隨著麻醉理念和技術的進步，喚醒麻醉在腦功能區手術應用得到推廣，并成為新的麻醉策略，其不僅可有效鎮痛，還能避免患者發生呼吸抑制，同時能夠預計喚醒時間，使患者在清醒期間，采用神經電生理技術功能定位，監測可能發生損傷的腦功能區，保證患者在病灶切除時和神經測試中能夠合作配合，對手術安全起到重要保證作用。

目前，腦功能區手術麻醉采用“3A”模式，即采取入睡-喚醒-再入睡模式。首先采用麻醉藥物使患者處于深度鎮靜狀態，然后在切除病灶和神經測試時，喚醒患者使其配合，最后加深麻醉，使患者進入麻醉，實施手術[10-13]。丙泊酚在喚醒手術中常用于誘導麻醉，具有起效快、作用時間短，且半衰期不隨輸注時間增加而延長的特點。

舒芬太尼與瑞芬太尼均為阿片受體激動劑，且兼具對心血管系統和呼吸抑制影響較小和迅速強效鎮痛作用的特點。舒芬太尼具有較好的脂溶性和較長的作用時間，聯合丙泊酚可迅速緩解疼痛，并可順利完成神經功能學檢查和切除病灶[12]。瑞芬太尼聯合丙泊酚則使術中喚醒更可控[14-15]。本研究結果顯示，2組臨床麻醉效果、喚醒時間和手術時間比較差異無統計學意義，提示兩種藥物均具有良好的鎮痛效果，對瑞芬太尼靶濃度進行調整，也可獲得與舒芬太尼相當的鎮痛作用。但舒芬太尼組喚醒時心率和動脈壓均低于瑞芬太尼組，提示舒芬太尼具有更為穩定的血流動力學，從而保證心肌的供氧正常。本研究結果顯示，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義，與相關報道不一致，可能與本研究樣本量較少有關。

綜上所述，舒芬太尼與瑞芬太尼均可用于手術喚醒麻醉，但舒芬太尼具有更佳的安全性，但需注意以下幾點：在切開和關閉顱骨時要注意有合適的麻醉深度；平穩過渡麻醉與清醒階段；要使患者在清醒階段精神狀態完全清醒；保證足夠的通氣；合理選用麻醉藥物及其用量。