腹腔鏡下全結腸系膜切除治療結腸癌的療效分析

萬焱華，劉賢偉，鮑新民，王日瑋，劉曉虎

（江西省九江市第一人民醫院普通外科，江西 九江 332000）

結腸癌是我國常見的惡性腫瘤，不僅發生率呈逐年上升趨勢，而且更加趨向于年輕化[1]。以手術治療為主的綜合治療是目前最主要的治療手段，而規范化的手術治療對提高療效意義顯著[2]。直腸癌全系膜切除術（total mesorectal excision,TME）在外科手術治療中已取得顯著進步與療效，全結腸系膜切除術（completemesocolic excision，CME）作為結腸癌規范化手術的新理念，于2009年由Hohenberger等[3]首次提出，由于腹腔鏡CME能夠達到與開腹CME一致的腫瘤根治范圍，因此腹腔鏡CME已成為結腸癌手術新的手術規范[4]。本研究旨在比較腹腔鏡下全結腸系膜切除（CME）與傳統開腹全結腸系膜切除（CME）治療結腸癌的短期療效及行腹腔鏡CME手術時常規暴露腸系膜上、下動脈根部、腔靜脈與腹主動脈的意義。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2013年12月～2016年12月行腹腔鏡CME治療的120例結腸癌患者及2010年5月～2013年5月行開腹CME治療的116例結腸癌患者的臨床資料。腹腔鏡CME設置為研究組1，開腹CME設置為對照組1，兩組患者性別、年齡、腫瘤位置及分期比較差異均無統計學意義，見表1。

表1 研究組1與對照組1兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置及分期Table 1 Gender age tumor location and staging of study group 1 and control group 1

1.2 腹腔鏡CME術中常規暴露腸系膜上、下動脈根部、腔靜脈與腹主動脈組（64例）設置為研究組2，僅高位結扎腸系膜上、下動脈根部而未暴露腔靜脈與腹主動脈組（56例）設置為對照組2，兩組患者性別、年齡、腫瘤位置及分期比較差異均無統計學意義，見表2。研究組2及對照組2的手術方式選擇均跟患者或患者家屬詳細溝通，由其自行選擇并簽署知情同意書。所有手術均由同一治療組完成。

表2 研究組2與對照組2兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置及分期Table 2 Gender age tumor location and staging of study group 2 and control group 2

1.3 納入標準 所有患者均經腸鏡病理檢查及全腹增強CT證實為結腸癌，且術前TNM分期Ⅰ～Ⅲ期；有手術指征，能耐受手術；術前未接受化療、放療等其他輔助治療。排除標準：合并嚴重心、肺、肝、腎等基礎疾病及其他手術禁忌證；術前、術中發現遠處轉移或腹腔廣泛轉移；有腹部手術史。

1.4 方法 對照組1中的116例患者行開腹CME手術，切除的病變結腸組織遠近切緣與腫瘤間約15 cm，并嚴格按照CME標準對該區域腸管、供血血管根部的淋巴結進行根治性清掃。研究組120例患者行腹腔鏡CME手術，采用中間入路法銳性分離臟層腹膜與壁層腹膜，此處分離應保障臟層腹膜的完整性。離斷系膜血管，清掃血管根部淋巴結，并游離腫瘤所在位置的結腸系膜，此處研究組2的64例患者，根據不同的手術部位，完整打開血管鞘暴露附近的腸系膜上、下動靜脈根部、腔靜脈與腹主動脈，并高位結扎腸系膜上、下動脈，而對照組2的56例患者僅行腸系膜上、下動脈根部高位結扎，未常規暴露腔靜脈與腹主動脈。離斷此處結腸的固定組織結構，對腫瘤結腸段的系膜進行完整游離。于患者下腹（橫結腸腫瘤患者為上腹）取長約4 cm術口，拉出腫瘤并距腫瘤遠近兩側約15 cm處離斷，切除結腸段送病理檢查。采用胃腸吻合器行殘端端側吻合，重建腸道后納回腹腔，縫合切口。重建氣腹沖洗腹腔及放置腹腔引流管，檢查無出血后關閉腹腔，縫合切口。

1.5 觀察指標 比較兩組患者的手術時間、出血量、淋巴結清掃數目、進食時間及1年腫瘤復發轉移情況；術后并發癥：切口感染、吻合口瘺、腸梗阻。

1.6 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件對研究結果進行統計分析，計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 236例手術均順利完成，研究組1及對照組1的觀察指標見表3。對照組1的手術時間稍短于研究組1，但無臨床研究意義；兩組術中出血量及淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義，所有標本上下切緣均為陰性；研究組1的進食時間為（3.95±0.89）d，對照組1的進食時間為（4.88±1.32）d，兩組比較有統計學意義（P＜0.05）。研究組1中2例出現切口感染，予以加強換藥、引流后好轉；對照組1中有1例患者出現吻合口瘺，予以腹腔沖洗引流后好轉，13例出現切口感染，予以加強換藥、引流后好轉；兩組患者均未出現腸梗阻等其他嚴重并發癥，無圍手術期死亡患者，兩組患者吻合口瘺的發生率比較差異無統計學意義，但切口感染例數比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 研究組1及對照組1的觀察指標Table 3 Observations of study group 1 and control group 1

2.2 研究組2及對照組2的觀察指標 兩組的手術時間、出血量、進食時間、術后并發癥比較差異無統計學意義，但淋巴結清掃數目明顯多于對照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

腹腔鏡作為新興的微創手術方式，具有創傷小、恢復快等優點，在結腸癌的手術治療中已得到廣泛使用。然而，隨著臨床研究的深入，腹腔鏡的手術療效仍有不少爭議[5]。CME作為一種新型的、規范化的手術理念，是治療結腸癌的標準化術式，主要是銳性分離臟層筋膜與壁層筋膜，以完整切除臟層筋膜包裹的結腸系膜，并高位結扎腸段供血動脈[6]，從而最大化的清掃腫瘤負載區的淋巴結。本研究旨在比較腹腔鏡CME與傳統開腹CME治療結腸癌的短期療效及探討腹腔鏡下CME手術時常規暴露腸系膜上、下動脈根部、腔靜脈與腹主動脈的意義。

結果發現，腹腔鏡CME組患者出血量、淋巴結清掃數目及吻合口瘺與開腹CME組患者無統計學意義，但進食時間及切口感染差異明顯，與相關報道結果一致[7]；手術時間呈現出腹腔鏡CME組低于開腹CME組，考慮為本治療組組長前期開展開腹CME時剛升任組長，而后開展腹腔鏡CME時手術經驗已較為豐富，對解剖結構的認識及手術技巧的掌握也較前明顯提升。有研究表明[8]，隨著手術患者例數的增多、經驗的積累、學習曲線的延長，可明顯縮短手術時間。腹腔鏡因其具有4倍的放大作用，術中能使術者直觀的辨識筋膜、神經、脈管；同時，超聲刀操作簡潔，能使術者輕松、快速、安全的分離筋膜間隙，降低術中副損傷[9]；此外，腹腔鏡創傷小，無需大范圍的損傷腹部血管、肌肉等組織，有效提高了胃腸道功能恢復時間，縮短進食時間及降低切口感染的風險[10]。而開腹CME因在手術治療過程中，對周圍組織大范圍的牽拉與創傷，導致術后切口感染風險較大，進食時間明顯延長[11-12]。

2009年Hohenberger等首次提出CME概念時，不僅要求常規暴露腸系膜上動脈根部，同時行Kocher切口暴露腔靜脈及腹主動脈，此舉在于更完整的切除結腸全系膜，目的在于更加徹底的清掃淋巴結。因為淋巴結清掃范圍是評估手術根治效果及預后的重要指標之一[13]。隨著CME的廣泛開展，已有關于CME導致臨床死亡率增高的報道[14]，因為理論上暴露腸系膜上、下動脈根部、腔靜脈與腹主動脈不僅增加了術者的操作難度，也增大了術中出血的風險，因此行腹腔鏡CME手術時，是否需常規暴露腸系膜上、下動脈根部、腔靜脈與腹主動脈存在臨床爭議[15]。本研究結果顯示，暴露腸系膜上、下動脈根部、腔靜脈與腹主動脈，雖未提示能明顯提升結腸癌患者的短期療效，但在清掃更多的淋巴結的同時，并沒有延長手術時間、增加出血量及術后并發癥，因此認為常規暴露腸系膜上、下動脈根部、腔靜脈與腹主動脈對結腸癌的根治效果及預后有積極的臨床意義。

綜上所述，腹腔鏡CME不僅能取得開腹CME同樣的根治性切除范圍與短期療效，而且能有效降低切口感染風險及縮短進食時間，證明腹腔鏡CME是安全可行的，值得臨床進一步推廣，尤其是縣級醫院及欠發達地區的醫療機構。本研究的創新之處在于，對比腹腔鏡CME術中常規暴露腸系膜上、下動脈根部、腔靜脈與腹主動脈與否，對術后患者臨床分期、恢復及并發癥的影響，但研究結論仍需多中心、大樣本的臨床實驗進一步研究予以證實。