冠脈側支循環相關影響因素的研究

黃琴

（江西省贛南醫學院第一附屬醫院心內科，江西 贛州 341000）

我國冠心病（Coronary heart disease，CHD）發病率逐年升高，目前我國冠心病的患者已達到2.3億，全國每年有約350萬患者死于心血管疾病[1]。目前冠心病主要有內科藥物治療、經皮腔內冠狀動脈介入治療和外科冠狀動脈旁路移植手術治療三種方法。但均存在風險較大，效果不佳等不足之處。積極研究新的治療方法，顯得尤為重要，其中在冠脈閉塞后，側支循環的形成對于心肌的存活具有重要的意義[2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月～2017年6月贛南醫學院第一附屬醫院心內科行選擇性冠狀動脈造影檢查的67例嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病住院患者納入本研究。納入標準：3支主要冠狀動脈（前降支、回旋支、右冠狀動脈）中至少1支冠狀動脈直徑狹窄程度≥90%；簽署知情同意書。排除標準：①以往有PCI治療或CABG治療史；②冠狀動脈心肌橋患者；③先天性冠狀動脈畸形患者；④心臟瓣膜病患者；⑤三周內有急性心肌梗死患者；⑥嚴重肝腎功能不全患者，腦梗死患者；⑦合并感染、腫瘤或者結締組織疾病患者。按照Rentrop分級將67例患者分為4組，4組患者的年齡、血脂、性別、糖尿病、高血壓、吸煙史等情況比較無統計學差異，具有可比性，見表1。

表1 4組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影及狹窄程度評價 由兩名經驗豐富的主治及以上級別醫師在介入室按常規冠脈造影方法進行冠狀動脈造影，并由其中一名醫師對血管狹窄程度進行判斷。冠狀動脈狹窄程度評價：采用Gemini積分方法對冠狀動脈病變程度進行定量評價，根據美國心臟協會所規定的冠狀動脈血管圖像記錄分段評價標準，對每支血管病變程度進行定量評定。

1.2.2 側支循環形成分級 由兩位以上經驗豐富的心血管介入治療醫師按照Rentrop分級方法對CCC進行分級，無側支循環視為0級；側支血管充盈緩慢，隱約顯像，造影劑充盈和排出時間均明顯延長，側支血管直徑＜l mm視為1級；1級與3級之間視為2級；側支血管顯影迅速，側支血管清楚顯影，造影劑充盈和排出時間接近正常視為3級。Rentrop l、2和3級視為存在側支循環，Rentrop 0級視為無側支循環。根據Rentrop分級將研究對象分為0級組、1級組、2級組、3級組。1.2.3 標本采集和離心保存 患者行CAG前，通過造影導管從冠狀動脈口抽取動脈血3 ml于普通無菌試管中，4℃，3 000轉/min離心10 min，取血清分裝于EP管中，-70℃凍存。

1.2.4 血清BNP、ET-1、ICAM-1濃度檢測 血清BNP檢測由贛南醫學院第一附屬醫院檢驗科完成，ET-1、ICAM-1濃度由通過酶聯免疫吸附法(ELISA)完成，按試劑盒說明書進行操作，由美國Thermo Fisher公司酶標分析儀進行分析。

1.2.5 儀器設備與試劑 ICAM-1 ELISA檢測試劑盒（廈門慧嘉生物科技有限公司）；PBS磷酸鹽緩沖液(干粉)（北京索萊寶科技有限公司）；ET-1 ELISA檢測試劑盒（廈門慧嘉生物科技有限公司）；可調微量移液器（上海大龍公司）；高速離心機（德國Eppendorff公司）；超純水儀（法國Millipore公司）。1.3 統計學方法 數據由SPSS 19.0統計軟件進行處理。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患者血清BNP濃度比較 0級組血清BNP濃度顯著高于其余3組，有統計學意義（P＜0.01）；2級組和3級組血清BNP濃度顯著低于1級組，有統計學意義（P＜0.01）；2級組和3級組血清BNP濃度差異無統計學意義，見表2。

表2 4組患者血清BNP濃度比較（x±s）

2.2 4組患者血清ICAM-1濃度比較 0級組血清ICAM-1濃度顯著高于其余3組，差異有統計學意義（P＜0.01）；2級組血清ICAM-1濃度顯著低于1級組，差異有統計學意義（P＜0.01）；2級組和3級組血清ICAM-1濃度差異無統計學，見表3。

表3 4組患者血清ICAM-1濃度比較（x±s）

2.3 4組患者血清ET-1濃度比較 3級組血清ET-1濃度顯著高于其余3組，差異有統計學意義（P＜0.01）；0級組、1級組和2級組血清ET-1濃度差異無統計學意義，見表4。

表4 4組患者血清ET-1濃度比較（x±s）

2.4 4組患者GENSINI評分比較 3級組GENSINI評分顯著高于其余3組，差異有統計學意義（P＜0.01）；2級組GENSINI評分顯著高于0級組和1級組，差異有統計學意義（P＜0.01）；1級組GENSINI評分顯著高于0級組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表5。

表5 4組患者GENSINI評分比較（x±s）

3 討論

冠狀動脈閉塞后，新生血管可以通過以下過程形成側支循環：母血管舒張及內皮細胞的激活；基底膜和細胞間基質的退化和降解；激活的內皮細胞遷移；內皮細胞進一步增殖；管腔樣結構形成；大量外周細胞招募至新生血管外圍；基底膜被包繞；新生血管網重構[3]。內皮細胞功能在血管側支循環形成的過程中起著重要作用[4]。新血管形成過程與多種細胞因子及血清中的相關物質密切相關[5]。本研究發現，在側支循環形成的不同分級中，有側支循環形成組ICAM-I的含量較0級組明顯減少，但在2、3級組中，兩組差異無統計學意義。這與內皮細胞活性增加的研究結果不同，其原因可能是存在其他影響因素，但也是僅觀察到其中存在的現象，并沒能探討其中可能的機制。通過2、3級組間的比較發現，考慮ICAM-I的表達是否可能與側支循環形成的時間有關。在冠脈急性閉塞時，可以激活內皮細胞的功能，但隨著時間的延長，這種刺激逐漸緩解，因此內皮細胞功能并不能進一步激活，出現ICAM-I表達的下降。同時，在冠脈側支循環形成豐富組，ICAM-I表達更低，是否冠脈側支循環的形成可以反作用于內皮細胞，從一定程度抑制內皮細胞功能，防止過度的內皮細胞激活，形成側支循環的紊亂；在有的研究中發現，ICAM-l升高后可以對內皮細胞功能產生抑制作用，亦可能是這種升高后的抑制，引起后續ICAM-l表達量的下降。對于其中的具體機制，由于條件限制，本研究未能進一步研究，需要更多的相關實驗進行研究。急性冠脈綜合征如不能及時治療，死亡率極高，PCI術的出現是治療冠心病的一次質的飛躍，并在近幾十年時間內取得迅速發展。在進行PCI術前，均需要對患者的心功能進行評估，BNP是其中的重要指標之一，對于患者的預后亦有一定的提示意義[6-8]，BNP主要是有心室肌細胞分泌產生的32個氨基酸組成的一種多肽激素，心房肌細胞也可以產生少量BNP[9-11]。本研究發現，BNP含量在冠脈形成不良組顯著高于形成良好組，這充分提示BNP也可以作為提示冠脈側支循環形成的重要標志物。但在側支循環形成良好組間的比較中發現，組間差異無統計學意義，這提示BNP可以提示冠脈側支循環形成，但對于形成程度的判斷尚不夠精確[12]。但對于其中的具體機制需要更多的數據分析支持及更多的基礎研究進行證實。

本研究探討了多種物質與冠脈側支循環形成的關系，在一定程度上對冠脈側支循環形成的相關影響因素進行了一定的分析，多種因素可能與冠狀動脈狹窄后的側支循環形成有關，這可能為以后的研究提供一定的參考及方向。但仍存在一定的局限性，需要進一步深入研究。