全科醫生在中國

鄧郁

少數一線城市大醫院能夠提供全方位、人性化、以人為中心的全科醫療服務，然而條件“奢侈”、經驗難以推廣，更無法實現以社區為基礎的、對個人與家庭的連續性管理。

2018年初，以兇猛的BY型流感病毒為首的流感“橫掃”全國，持續整整一個冬天。門診爆滿、人心慌亂的情景在多地上演。一篇《流感下的北京中年》，寫出了現代都市人對疾病肆虐無可應對的深深恐懼與焦慮，引起廣泛關注。

拋開流感類型的無法準確預知和預防，這次流感突襲也再次帶來業內對公共衛生體系的更多思索：

這么多年來，國人為何總是對三甲醫院趨之若鶩？社區和基層醫院果真沒法滿足人們的日常就診需要嗎？如果不能，原因在哪里？我們能否像英、美、澳大利亞等發達國家那樣，擁有屬于自己的家庭醫生，可以由他們來幫助我們應對常見的疾病和管理全家人的健康，免于大病小病排隊掛號、檢查之苦，和“病急亂投醫”、不知該去找誰就診的迷茫？

“全科”這個詞，就在這種普遍的不知所措中，走進人們的視線。

國人對全科的理解還遠未形成共識，但我們仍能看到其基本格局：中國的大醫院是最早孕育全科理念的搖籃與“黃埔軍校”，但最深厚寬廣的土壤和全科的主力則在社區。而北上廣深等一線城市與遼闊農村的全科醫療，則像是朝陽初升與落日遲暮般的兩重世界。

從疾病到人的關注

三年半前開始，11歲的青青（化名）突然攤上了一樁怪事——嘔吐。

按照媽媽的回憶：女兒的嘔吐幾乎沒有規律，空肚子會吐，吃飯后也會吐；嘔吐前沒有預兆，通常持續幾分鐘，但也試過幾個小時。有時一個月嘔吐幾次，有時幾個月不見發作。

“每次都天翻地覆的，胃里的飯菜……有時連黃色的膽汁都吐出來了。小臉就像一只小鴨被卡住了脖子，面色漲得通紅，咔咔不停。”媽媽心里難受得難以形容。

三年來，青青家一直奔波于各大醫院。該做的檢查、檢驗都試了，“沒有發現什么異常。”百般無奈，2016年下半年，青青媽帶著孩子來到香港大學深圳醫院。“原本想直接掛專家號，但那里沒有專家號，也不允許挑選醫生，由系統自動分配。我們就來到全科。”

“我是蔡醫生，有什么需要我幫忙？”帶著湖湘口音的中年男醫生蔡飛躍微笑著自我介紹。診室里只有醫生、青青媽媽和青青三個人，沒有青青媽媽以往經歷中數個病人圍著醫生的吵雜、煩躁。

媽媽講了足足十多分鐘女兒的病情。醫生沒有打斷。他對青青說，“小朋友，蔡醫生想專門問你一些問題，你需要媽媽出去嗎？”女兒看了看媽媽，搖搖頭：“媽媽在這里吧。”

醫生提出一個要求：全過程中，媽媽只能聽，不能插嘴，更不能發火罵小孩。

蔡飛躍：“嘔吐好辛苦的哦，你吐的時候難受嗎？”

青青：“難受，吐得我眼淚鼻水都流出來了……”

蔡飛躍：“你為什么會想嘔吐呢？你知道原因嗎？”

青青：“我不知道，我也不想吐。以前醫生說可能是心理問題，可是我沒有不開心啊！”

就這么一直聊著，青青媽媽很納悶，怎么不看病，只聊天。她回想起，三年前生了兒子后，自己辭職做了家庭主婦。孩子的爺爺奶奶與夫妻倆同住，大家相處和睦。老公一個人打理小公司，總是早出晚歸。“有時鄰居提醒，女兒生病是不是因為我們只愛兒子不愛女兒。我都立即否認：絕對沒有這回事！”

“我小時候也嘔吐，但沒你吐得那么厲害！”醫生突然轉了話風。

“你是醫生也會嘔吐？為什么呀？”青青問。

“我是農村人，小時候家里很窮。種田需要肥料，你知道吧？我們家沒有錢買肥料，爸爸就帶著我去撿狗屎，撿的狗屎倒在田里就會變成肥料。”蔡飛躍接著說，“后來，我一看見狗屎就會嘔吐。”他又問青青，“那你看見大便會嘔吐嗎？”

“我看到大便不會吐，我看到媽媽爸爸抱我弟弟時才會！”女兒突然脫口而出，接著哇的一聲就哭了出來，好像要把一肚子委屈都哭出來。

在醫生的鼓勵下，青青把郁積在心里的不滿傾瀉而出：爸爸每次回家只抱弟弟不抱她，她在學校被同學欺負了，也不敢告訴爸爸媽媽，只能躲在廁所哭，媽媽罵她的次數比罵弟弟多很多……

等孩子終于停止啼哭后，蔡飛躍只給她開了保護胃和維持電解質平衡的藥，還告訴她，再有感覺要吐的時候，馬上走到媽媽或爸爸、奶奶身邊，讓他們抱住自己。

蔡飛躍給出的診斷是：神經性嘔吐。第二次復診用了40分鐘，仍以談話、紓解為主。兩次門診都只花了各100元診金，沒有其他檢查和治療。

這段經歷，由青青媽媽寫成文章，在蔡飛躍本人的醫療自媒體上發布，閱讀量超過100萬，引起媒體的關注和轉載。

一不留神成為網紅醫生的經歷，并沒有給蔡飛躍本人和港大深圳醫院帶來門診量的明顯增加。關注此事、在熱帖里留言的，更多是那些對孩子成長和心理狀況失察，因而產生共鳴的母親，以及和青青有著同樣過往的讀者。對蔡飛躍背后的“全科醫生”這個群體，以及他們看診時注意觀察和查體、悉心和病患交流、具有同理心、少用藥物和檢查的看診方式，能捕捉到的人并不太多。

RICE

什么樣的病人適合來全科看？像青青這樣，病因不明、難以判斷應去哪個專科就診的病人？

澳大利亞全科醫生馬丁認為，“生病之后應該首先去找全科醫生，然后根據全科醫生的經驗和診斷推薦給相應的專科醫生。全科醫生會為患者建立各種相應系統的健康管理檔案：有病人的資料、患何種疾病、病史病歷如何、正在服用的藥物和采取的治療方案等各種記錄。這樣，不管患者什么時候再來全科醫生處或者全科醫生所推薦的專科醫生處，醫生都可以很好很高效地給患者帶來最佳的治療方案。中國此前的模式一般為，患者在患病后若直接自行選擇科室掛號，在極短的時間內需要清楚地描述好自己的病情，但提供給醫生參考的過往病例病史往往是零散、簡陋、不系統的。這種模式其實不僅對患者提出了很高的要求，也給醫生及時快速地做出正確的診斷制造了很多障礙。”

香港大學深圳醫院就實行初診患者“先全科，后專科”的就診模式。“除了你已經明確要去哪些專科，比如骨科、產科等，其他都是先掛全科的號。初診病人由全科醫生診療，如果病情需要，將準確轉診至相應專科，避免患者病急亂投醫。”該院全科主管林露娟教授介紹。“世界上發達國家都采用這種模式。在我們醫院，全科能接收和處理85%的門診病人。”

可以說，大部分常見內科疾病、慢性病，都在全科的診療范圍；而對于那些明確要在專科治療的病人，前期篩查、后期跟進和康復治療這兩端，同樣也是全科醫生的職責。

世界衛生組織對全科醫生的要求是：提供高質量的、綜合的、持續的和個體化的保健；能夠為病人制定保健方案，選擇經濟效益比較好的措施；通過有效的解釋和勸告，開展健康教育；代表社區倡導健康促進活動；管理健康資源，利用衛生資料，在衛生系統內與個體或組織一起工作，滿足病人和社區的要求。

如果說持續三年的神經性嘔吐這類病例不太尋常，常人覺得再普通不過的發燒、咳嗽，全科醫生在問診中也會注意病人的擔憂，而不是只拿常規的血檢、尿檢應對。

“他們用的方法就是我們全科的標準理念，只不過在我們內地用得很少，初次接觸的人感覺很新奇。”復旦大學附屬中山醫院（以下簡稱中山醫院）全科主任潘志剛說，“我們了解一個什么樣的人生了病，比了解一個人生了什么病更重要。這是全科的理念。”

傳統的問診模式是采集病史、物理檢查、作出診斷、疾病診療。醫生以疾病為中心、解決“問題”為導向，快速而有效率。

這也是醫學生們在醫學院校所接受的訓練。但這種方式往往缺乏人情味，醫患間缺乏溝通，容易忽略病人的感受。結果往往是，疾病診斷清楚了，治療藥也開對了，病人不一定滿意。

而全科醫生遵循的RICE問診，使得醫生可以更深入地了解疾病對患者生活的影響。每個患者對同一癥狀或疾病有著完全不同的想法和觀念，因而也會有完全不同的處理方式。

“R是reason（原因），即病人為什么來。I是idea（想法），就是你怎么看，你覺得自己是什么問題？你現在得了糖尿病，你知道糖尿病是什么東西嗎？不斷尋求你與病人對現在這個狀況的理解。要達成共識。”在港大深圳醫院和澳大利亞接受過全科培訓的深圳桂園社康中心主任陳章解釋，“C是concern（擔憂），病人擔心什么問題。E就是expectation，病人期望醫生為他做什么？”

難復制的“港大深圳醫院經驗”

很多人為青青母女找對醫生感到欣慰，也有人感嘆：醫生可以和一個病人交談如此長的時間。在港大深圳醫院，門診的平均時間基本在10-15分鐘。除了午飯時間，一個醫生一天八小時平均最多接待三十多個病人。2011年7月27日，深圳市政府與香港大學簽署合作協議，在堅持公立醫院屬性、保障基本醫療衛生服務公益性的基礎上，由雙方共同組建的醫院決策和管理團隊對香港大學深圳醫院進行管理。極力倡導全科醫學，便是這家有著濃厚“實驗”性質的醫院的一大特色。

有內地醫生認為，港大深圳醫院只是改革試點，沒有教學研究任務。林露娟解釋，香港大學有很多醫學生在這家醫院培訓。“這里有更多的病例和病種，對教學很有益處。港大深圳醫院應該和內地多聯系，連成一體。內地在IT、信息化方面比香港和很多地區、國家都強。我在這家（港大深圳醫院）也開了眼界。”

想成為某專業領域的專家，原是每個學醫者的夢想。從醫學院畢業后，蔡飛躍被分配到一家二級醫院從事外科。醫院規模不大，外科很難發展。四年后，他調到當地的婦幼保健院從事兒科，在偏遠的地級市，生活安逸舒服。可他心里總有點不安寧，“從醫的初心不時冒出來刺痛一下。”

2004年的夏天，他偶然到深圳，在飯桌上聽一位朋友介紹了全科醫學：目前中國醫療分科太細，不利于健康管理，全科醫學不但要會看病，還要會照顧病人的心理，將來全科醫生會有廣闊的發展前景……

一場飯局，改變了他的人生軌跡。蔡飛躍立馬把當時市面能買到的所有全科醫學書籍買了回來，一口氣讀完。后來帶著老婆和兩歲的孩子辭職來到深圳。然而，直到摸爬滾打八年后，在新開業的港大深圳醫院，他才找到個人價值和尊嚴感。

“我在這里學習循證醫學（EBM，核心思想是在醫療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際狀況和意愿三者相結合），學習照顧病人。全科不會為了某種目的而開過多的檢查和治療，重視醫療質量而不是數量；它告訴我們：治好一個病人比打發了五個病人更有用；病人是來解決痛苦的，不是來開藥的。”

因為缺乏全科經驗，蔡飛躍一開始看診時也不自信。香港的吳漢驥教授曾陪他一同看診。一個患了濕疹的36歲男病人，在別的醫院輸液三天抗生素沒好，來看全科。蔡飛躍猶豫不決。“吳教授就說，不用怕，先給他吃三天潑尼松，如果有不舒服隨時來復診。病人吃了藥回來復診，皮疹好了很多。從那次以后我就發現，原來很多病不用打吊針，根據循證醫學用藥才是關鍵。”

通過這個病例，蔡飛躍逐漸有了自信，相信當初的選擇。

“港大不會說某某醫生你這個月的業務量怎么那么少啊，收入怎么才那么點錢啊，怎么發你工資啊……醫院要求我們把病人看好了就OK了。”蔡飛躍說，“全世界醫療改革做得好的，都不是說醫生看的病人多收入就高的，醫療這個市場化的抉擇要受約束。如果別的醫生看100個病人就收入高，我看50個病人就收入少，那你這100個病人中有多少真正需要看醫生？很多不需要看醫生、開藥的。”

據統計，英國全科醫生每年治療90%的病人，費用是130億英鎊，僅僅是英國每年醫療財政費用的8.5%。而醫療財政費用的其他91.5%用在轉院的10%疑難重病患者、急診病人和臨床研究。“專科醫生靠的是高精尖技術，是花錢的。全科醫生是靠節余錢來做事的。”潘志剛一語中的，“專科醫生拼搶救、臨床能力，全科比的是他照顧病人的能力。如何能照顧一個人讓他不生病、少發病，你很難看得出來的，但這正是全科醫生核心的價值。”

培訓：三甲醫院的全科要義？

到2015年，全國34家國家住院醫師規范化評估全科專業基地醫院中，僅有兩家設立全科醫學科，絕大多數基地醫院采用設立全科教研室或全科掛靠急診、老年科等方式完成全科住院培訓。

那么大醫院現有的全科，意義在哪里？我們來到了位于上海徐匯區的復旦大學附屬中山醫院——全國最早設立全科科室的綜合性醫院。

故事要從30年前說起。1987年，以治療肝癌見長的楊秉輝去英國一家腫瘤專科醫院考察后，感嘆當地人看病的過程真是“十分gentleman，優雅之至”：“病人不用‘病急亂投醫，他的家庭醫生為他安排了最好的醫生會診。他也不用找‘黃牛倒掛號券，甚至也不用久等，只需按時到達即可。他對病情有不了解的地方，他的GP（全科醫生）會給他解釋，他日后的隨診，GP還會負責到底。”

他還看見當地社區有“中風之家”，會有身材魁梧的義工幫助搬運因中風而行動不便的病人，把病人接到康復中心來，由全科醫生給他量血壓，詢問健康狀況。再給病人做一些推拿，培養生活技能，鍛煉拿刀拿叉。

四年后，楊秉輝就任中山醫院院長。1993年，楊秉輝在中山醫院創立了全科醫學科。在他看來，中國要培養全科醫生，就得從醫學院開始，“這一點至今都不夠十分的強調。”

時任全科主任的祝墡珠給科室帶來了第一項、也是最重要的一項科研經費——美國中華醫學基金會（CMB）資助的中國全科醫生培養計劃。由楊秉輝牽頭、祝墡珠起草、從多份標書中脫穎而出的這份標書，是當時對全科還一無所知的祝墡珠在辦公室睡了好多天沙發精心完成的，資助額度為51萬美元，旨在為中國免費培養200名符合資質的大學本科畢業的全科醫生。

“CMB到中國明確的目標就是招募中國薄弱的、又特別重要的、當時發展不好的一個學科。全科正好符合。”潘志剛介紹。

接受培訓的都是全國各地的專科醫生，需要脫產四年來受訓。2000年進入首屆CMB全科醫師規范化培訓班的劉春輝曾告訴媒體，有人上了幾個月課就再也不來了。離開原單位太長時間，“到底能不能拿到學位？到底要不要堅持？”這是當時培訓學員最糾結的話題。

“大家都知道最后的去向是基層，因為當時的基層還遠沒有像現在這樣，基層還是受到詬病的，待遇低，不被瞧得起。干的活又不像是醫生干的活，邊邊角角的，好多病人不找他們看病，就做一些公共衛生的工作，大家就覺得，我這醫生浪費了。”潘志剛解釋。

路遙方知馬力。祝墡珠曾在一份總結文獻里提到培訓的結果：“全科醫師既能診治內科疾患，又能接診外科的急腹癥；既能正確診斷宮外孕，又能診治小兒肺炎；既能完成腰穿、骨穿等操作；又能施行一般的清創縫合。此外他們還能勝任心理咨詢、嬰兒喂養指導、預防接種、健康教育、計劃生育技術指導、慢性病的持續治療、臨終關懷等一系列服務，而對內科住院醫師來說，是難以完成這一系列服務的。”

截至目前，中山醫院已為社會培訓了313名全科醫生、5085名全科師資，為云南省培養了3999名鄉村醫生。但潘志剛承認，這離國家要求“每年培養500人”的目標還有距離。

培養之后，全科人才的出路在哪里？楊秉輝、祝墡珠和潘志剛這些上海全科的兩代孕育者都認為，社區往往能重視心理、家庭社會因素對患者的影響，而且能夠連續全面地觀察、跟蹤病人的情況。“等我們培訓的醫師都能勝任社區全科的工作，大醫院設立全科的意義就不大了。”

4月底，協和醫大大四學生在一周的北京社區（衛生服務中心）實踐之后，為他們的老師做了一場社區實踐成果匯報。學生們拿出精心準備的PPT、視頻與小品，講述中醫針灸、建檔、兒童保健、產后訪視這些頭一次在現實中接觸的基層醫療服務。協和醫院普通內科主任曾學軍在看過之后，上臺致辭，“如果你們當中，有誰將來真的有志到全科工作，我將很欣慰。”

聽上去既是希冀，也有一分“你們若做其他選擇，我們充分理解”的無奈。果然，在我們對四名參與學生的調查里，僅有一位打算畢業后到全科工作。有的想做研究，有的認為在專科收入更高，而那位唯一的“未來全科醫生”，也還不太理解三甲醫院全科所針對的病人和工作范圍。

“能看出來上面現在極力推動全科”，協和醫院普通內科主治醫師、全科師資培訓的推手之一沙悅，手指指天說。“但每個醫院、不同城市考量不同，有些（做檢測、做康復的）商業機構還趁機進來分杯羹。各種新政策出臺，全科這塊絕對有前景，但目前有點亂象。我們能做的，只有加強呼吁，多做和社區的聯絡。”

“全科畢業的孩子，很少愿意去社區。而大醫院寧愿要專科博士，也不要全科碩士。”沙悅嘆口氣說，一個能力很優秀、也有意愿扎根社區的全科研究生去了社區回來，跟她訴苦：“老師，我知道你們的想法，希望我們下去能夠改變一些狀況。但底下（社區）成天就忙著開藥、填表，我也沉淪了，誰來撈我呀？”

（賈充薦自《南方人物周刊》）