炎癥因子及凝血因子與慢性蕁麻疹發病及預后的相關性

王 朋 劉建勇 趙 娟 胡 雯 劉新梅 康曉靜

慢性蕁麻疹(Chronic Urticaria，CU)是指每天或幾乎每天發作，病程超過6周的蕁麻疹[1]。蕁麻疹的發病機制仍未明確，目前認為肥大細胞脫顆粒是蕁麻疹發病機制的核心。蕁麻疹患者血清中存在IgE自身抗體或存在高親和力的IgE受體的抗體FcεRI，但僅有25%～50%的蕁麻疹患者是由于以上原因引起的[2，3]。目前已有研究表明多種因素可能影響慢性蕁麻疹的發病及預后，如合并其它過敏性疾病、發病持續時間、總IgE、補體C3、補體C4、CRP、D2聚體、F1+2片段、FVIIa等多種因素[4]。本研究通過對新疆地區連續隨訪2年的138例慢性蕁麻疹患者可能相關的臨床指標、炎癥因子及凝血因子進行總結分析，并對患者復發進行臨床觀察，進一步探索慢性蕁麻疹的發病機制及預后相關性的分子標志物，為慢性蕁麻疹的治療提供一定的理論基礎。

1 對象與方法

1.1 對象 慢性蕁麻疹患者收集自2015年1月1日至2018年1月1日，入組患者共356例，完整隨訪達2年及2年以上患者為138例，完整隨訪1年以上患者為112例，失訪患者34例、死亡患者6例及拒絕進一步隨訪患者為27例，隨訪不足一年的106例仍在隨訪中。完整隨訪2年及以上138例蕁麻疹患者中男56例，女82例。年齡36歲(12～83歲)，病程2個月～12年，平均27.4個月。慢性蕁麻疹診斷標準：根據臨床皮膚病學診斷標準，每周發作兩次以上并連續發作超過6周以上。排除標準：①其它原因引起的蕁麻疹，如藥物性蕁麻疹，寒冷性蕁麻疹，膽堿能性蕁麻疹，日光性蕁麻疹等；②特殊生理期的蕁麻疹，如哺乳期及懷孕期；③合并其它嚴重基礎性疾病的蕁麻疹患者，如合并嚴重心肺功能不全、肝腎功能不全、惡性腫瘤等相關性疾病的患者。疾病嚴重程度評分：1分(輕度)為1～10個小風團(直徑小于3 cm)，2分(中度)為1～10個大風團或10～50個小風團，3分(重度)為>50個小風團或>10個大風團，4分(極重度)為風團遍布全身。健康對照：100名同民族、同地區的健康對照，男38人，女62人。

慢性蕁麻疹患者抗組胺藥物治療3個月以上可以控制則為治療有效,需要其他的藥物治療,如白三烯/糖皮質激素等治療則需要進一步控制定義為治療抵抗。

1.2 方法 總IgE、CRP、補體C3、補體C4、D2聚體、F1+2片段、FVIIa，檢測：采取患者及健康對照的外周靜脈血5 mL，采用檸檬酸鈉抗凝劑，3000r/分，取上層血漿，應用酶聯免疫吸附試驗(EHSA)檢測總IgE、CRP、補體C3、補體C4、D2聚體、F1+2片段、FVIIa，檢測按照試劑盒說明書進行操作。隨訪：慢性蕁麻疹患者抗組胺藥物治療3個月以上可以控制則為治療有效,需要其他的藥物治療,如白三烯/糖皮質激素等治療則需要進一步控制定義為治療抵抗[5]。患者進行為期 2年的隨訪，每2個月隨訪一次，分析并總結相關因素與慢性蕁麻疹預后的相關性。

2 結果

2.1 慢性蕁麻疹患者與正常對照組相關指標分析 通過138例慢性蕁麻疹患者與100名正常對照患者的相關指標進行統計學分析，結果顯示合并其它過敏性疾病、血清中總IgE值、補體C3、C4、CRP、F1+2片段、FVIIa及D2聚體與對照組相比較具有統計學意義，且均高于正常對照(表1)。138例慢性蕁麻疹患者中，合并其它過敏性疾病患者為32例，過敏性鼻炎14例，濕疹9例，特應性皮炎6例，接觸性皮炎4例，哮喘3例，其它3例。其中合并1種以上的過敏性疾病24人，合并2種過敏性疾病5人，合并3種及3種以上過敏性疾病患者3人。

2.2 慢性蕁麻疹患者治療效果相關因素分析 治療有效組共87例，治療抵抗組共51例，相關指標分析顯示CRP、FVIIa、D2聚體、疾病的嚴重程度，具有統計學意義，治療抵抗者組高于治療有效組(表2)。

表1 CU患者與正常組的相關指標統計學分析

表2 慢性蕁麻疹治療有效組與治療抵抗組相關因素分析

2.3 慢性蕁麻疹治療效果多因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析證明了D2聚體是難治性蕁麻疹的獨立危險因素(OR：1.63，95%CI：1.102-1.799，P<0.002)。CRP、F1+2片段、FVIIa和嚴重程度與慢性蕁麻疹的治療效果無顯著的相關性。血清 D2聚體對患者遠期預后的影響(表3)。

表3 Logistic回歸分析預測慢性蕁麻疹的危險因素分析

2.4 慢性蕁麻疹D2聚體對預后的影響 完整隨訪達2年慢性蕁麻疹患者138例，以D2聚體的中位數5.41分為兩組，A組(≥5.41 mg/L),B組(<5.41 mg/L)，比較兩組的復發率。兩組患者進行兩年的隨訪顯示A組的復發率(23.56%)明顯高于B組(12.14%)，具有統計學意義(Lon-rankχ2=18.095，P<0.001)(圖1)。

3 討論

目前最近的調查研究顯示慢性蕁麻疹的患病率為1.8%[6]。由于其反復發作，影響患者的生活質量。慢性蕁麻疹的發病機制仍未完全闡明，肥大細胞脫顆粒是蕁麻疹發病機制中的核心，能否影響肥大細胞脫顆粒的因素均可能是蕁麻疹的發病因素。國內外有大量的慢性蕁麻疹發病機制及預后治療觀察的報道[7]，但仍未有較為明確的分子標志物可作為慢性蕁麻疹的發病機制及預后指標。Rafael等一項系統評價中，針對34篇慢性蕁麻疹治療及預后分子靶向標志物的研究納入系統評價中，血漿凝血酶原片段F1+2，D-二聚體和C反應蛋白質可以作為CU嚴重程度的標志物[8]，但由于納入研究多為現況研究調查，缺乏臨床治療后的隨訪，仍具有一定的局限性。

圖1 A、B兩組治療后的累積復發率比較

蕁麻疹的終生患病率為7.8%～22.3%，平均持續時間為1～5年[9]。在確診的慢性蕁麻疹患者中，50%的患者在發病6個月內消退，20%患者在3年內消退，20%的患者在5～10年內消退[10]。本研究選擇入組慢性蕁麻疹患者，隨訪時間為慢性蕁麻疹的平均持續時間的中位時間，70%的患者在3年內可消退，所以本研究的是隨訪時間為2年。入組慢性蕁麻疹患者連續完整隨訪達2年及2年以上的為138例，與正常對照組分析臨床資料及相關實驗室指標，合并其它過敏性疾病、總IgE值、C3、C4、CRP、F1+2片段、FVIIa 及D2聚體具有統計學差異，提示以上因素可能參與慢性蕁麻疹的發病。本研究中主要統計包括過敏性疾病，不包括自身免疫性疾病的范疇。部分研究者提出蕁麻疹本身就是自身免疫性疾病[11]，已有研究明確表明蕁麻疹患者合并甲狀腺相關性疾病的比例較高[12]。甲狀腺患者的免疫球蛋白E也可能會增高，可能是總IgE抗體的混雜因素，暫不把慢性蕁麻疹合并自身免疫性疾病作為該研究對象。目前暫無相關證據表明蕁麻疹患者合并過敏性疾病對血清總IgE具有影響。IgE作為人體免疫球蛋白在過敏或寄生蟲感染的情況下增高，主要介導I型過敏反應，蕁麻疹患者血清中存在IgE自身抗體或存在高親和力的IgE受體的抗體FcεRI。IgE誘導血液嗜堿性粒細胞或皮膚肥大細胞釋放組胺。嗜堿性粒細胞活化可能需要C3、C4促進C5a的形成。Saini等[13]對CU中嗜堿性粒細胞數量及功能研究顯示嗜堿性粒細胞減少，這可能代表蕁麻疹發作過程中嗜堿性粒細胞向皮膚的遷移。當蕁麻疹患者治療成功時，嗜堿性粒細胞數量會恢復正常。此外，當通過IgE受體刺激時，約50%患者嗜堿性粒細胞是低反應性的。體外實驗證實蕁麻疹患者IgE較正常對照刺激嗜堿性粒細胞后釋放組胺顯著減少，可能是由于體內磷酸酶水平升高[14]。

已有研究顯示部分炎癥標志物參與了慢性蕁麻疹的發病[15]，本研究提示慢性蕁麻疹患者較正常對照中CRP值顯著增高， CU與全身炎癥反應可能存在相關性。近年來的研究顯示，部分急性時相反應炎癥標志物參與了慢性蕁麻疹發病。Viswanathan等[16]研究顯示慢性蕁麻疹患者中血清CRP水平較正常對照組升高，且與CU的嚴重程度相關，蕁麻疹癥狀緩解后血清CRP水平恢復正常，提示CU患者發病過程可能存在持續的炎癥過程。Kasperska-Zajac等[17]證明在CU中IL-6的水平明顯增高，體內外實驗反映了CRP與IL-6呈正相關， IL-6可能放大CU全身炎癥反應的水平。

本研究中提示CU與凝血系統密切相關，F1+2片段、FVIIa及D2聚體較正常對照均增高。F1+2片段是在凝血酶生成的一種標志物，在慢性蕁麻疹患者血清中的含量增加，其作用機制為增加肥大細胞的血清應答[6]。在體外實驗中，凝血酶可增加血管通透性，誘導血管水腫的產生[6]。凝血酶可刺激肥大細胞脫顆粒，并激活肥大細胞上的蛋白酶受體1[8]。體外實驗已證實凝血酶的激活與FcεRI刺激后的效果相當[9]。凝血酶的激活主要由兩條途徑，內源性與外源性，外源性因素中的FVIIa可能參與了蕁麻疹的發病機制。Asero等[18]發現自體血漿皮膚試驗(APST)陽性患者中血漿凝血酶原片段 F1+2、D2聚體均較正常對照組顯著升高，提示認為凝血途徑的激活可能只是放大 CU 的炎癥水平，不是CU 的觸發因素。D2聚體升高是激活纖維蛋白溶解的標志，結合其它凝血功能指標顯示D2聚體雖然增高但是無血栓形成傾向，內源性途徑可能不參與CU的發生，外源性途徑可能參與CU的發生。凝血酶源激活可能增加了血管的通透性，參與了慢性蕁麻疹的發生發展。最近研究表明凝血酶能夠產生C5a，可在無C3、C4補體的情況下直接刺激嗜堿性粒細胞釋放組胺。

138例CU患者隨訪治療中，CRP、FVIIa、D2聚體、疾病的嚴重程度，具有統計學意義，對其進行Logist回歸分析提示D2聚體在治療效果預測中具有統計學意義。針對D2聚體以中位數為限制，結果提示D2聚體≥5.41 mg/L其復發率明顯高于D2聚體<5.41 mg/L組。國外已有使用針對凝血功能的抗凝藥物肝素及華法林治療CU，特別對部分難治性蕁麻疹有一定的治療作用。部分學者研究提示D2聚體水平與疾病的嚴重程度相關，提示可能患者對抗組胺藥治療反應性較差，提示針對D2聚體較高的CU患者聯合抗凝治療可能為治療方向[19]。國內已有使用地氯雷他定聯合雙嘧達莫治療后，CU患者血漿凝血酶原片段 F1+2水平及D2聚體較治療前下降，臨床癥狀改善明顯優于單用抗組胺治療組。提示抗凝治療可能作為難治性蕁麻疹的潛在治療方向[20]。

本研究通過對138例CU患者的相關指標分析及治療后隨訪，提示慢性蕁麻疹的發生及治療效果可能存在多種因素參與及影響，D2聚體可作為CU治療的預后指標，抗凝治療為難治性蕁麻疹的潛在治療提供一個新的方向。