基于數據挖掘的《臨證指南醫案》痰飲病用藥組方規律研究

戴斌陳競緯張暉

南京中醫藥大學蘇州附屬醫院 江蘇，蘇州 215000

葉桂（1667—1745年），字天士，號香巖，江蘇蘇州人士，是吳門醫派最具影響力的醫家之一。其門人整理所著《臨證指南醫案》[1]充分體現了葉氏的治療特點，是今人研究其學術思想的珍貴資料。利用數據挖掘方法，分析其用藥組方規律，總結治療痰飲病經驗，對當代醫家有著重要的參考價值和指導作用。

1 資料與方法

1.1 數據來源及篩選 選用《臨證指南醫案·痰飲》為研究資料，其中收錄醫案71例，涉及處方92首（包括初診方及復診方），共包含藥味76種。

1.2 數據規范 醫案中有方劑名稱，而無具體藥物者參考《中醫方劑大辭典》[2]補充其藥物。藥物名稱根據2010年版《中華人民共和國藥典》[3]進行規范，如“白蒺藜”規范為“蒺藜”，“薏仁”規范為“薏苡仁”等。對于同一藥物的不同部位，如“歸須”“歸身”規范為“當歸”。中藥經炮制后功效相似者仍用標準名。藥物氣、味、歸經根據《中藥學》[4]規范，如“茯苓”：甘、淡，平，歸心、脾、腎經；“半夏”：辛，溫，歸脾、胃、肺經。

1.3 數據庫的建立 運用Microsoft Excel 2013建立原始資料數據庫，采用雙人錄入，將處方序號及其藥物組成、所涉藥物性味歸經分別輸入并校對，確保數據錄入準確，若出現兩人錄入不一致，對照原文核實修改。對于藥物組成，單個醫案中出現的藥物記為1，否則記為 0。

1.4 統計方法 以IBM SPSS Modeler 18.0軟件，導入數據庫，通過Apriori模型分析法，設置最低支持度為15%，最低置信度為60%，最大前項數為1，對《臨證指南醫案·痰飲》中所用藥物進行關聯分析。

2 結果

2.1 高頻藥物統計結果 《臨證指南醫案·痰飲》中出現頻率＞5次（高頻藥物）共21味，分別為茯苓、桂枝、半夏、生姜、炙甘草、人參、白術、附子、大棗、干姜、白芍、苦杏仁、五味子、枳實、陳皮、薏苡仁、澤瀉、熟地黃、山藥、橘紅、石膏。見表1。

表1 高頻藥物（頻數＞5）表

2.2 高頻藥物氣、味、歸經統計結果 經過統計，《臨證指南醫案·痰飲》中溫性藥物用藥頻率最高，占57.6%，其次平性占24.6%，熱性占8.3%，寒性占7.0%，涼性占2.5%。見表2。藥味方面，以甘味為主，辛、苦此之，分別占39.6%、26.8%、15,5%。見表3。藥物歸經以脾、肺為主，分別占26.7%、20.5%。見表4。

表2 高頻藥物藥性占比表

表3 高頻藥物藥味占比表

表4 高頻藥物歸經占比表

2.3 高頻藥物關聯分析結果 以IBM SPSS Modeler 18.0軟件，導入Excel表格數據，利用Apriori算法模型，設置最低支持度為15%，最低置信度為60%，運行算法后最終得出22條配伍規律，如茯苓-白術、桂枝-炙甘草、茯苓-生姜、茯苓-附子、桂枝-五味子、茯苓-人參、干姜-五味子、茯苓-干姜、半夏-苦杏仁等。見表5。

3 討論

痰飲病，是體內水液停聚而導致的一系列病癥，其致病廣泛，變化多端，臨床治療有一定難度。結合以上分析結果可以發現，《臨證指南醫案·痰飲》中所用藥性多溫，例如表1中半夏、桂枝、杏仁等，這與仲景所述“病痰飲者當以溫藥和之”思路相符。篇中藥味多取甘、辛，分別以茯苓和半夏為代表，歸經則多屬脾肺與胃。脾胃位于中焦，司水谷運化；肺居上焦，通過宣發肅降調節水液輸布，三者都是水液代謝中關鍵環節。若脾虛不運，則水濕不化，痰飲內生；肺宣發肅降失調則水飲停滯，積而為痰飲。可見脾肺在痰飲病的治療中為重中之重。對篇中高頻藥物的關聯分析得出了22組置信度高于60%、支持度高于15%的藥對，其中桂枝配甘草，可辛甘化陽；茯苓配附子，健脾溫腎，化氣利水；茯苓配桂枝，一利一溫，共奏溫化滲利之效；茯苓配白術，可加強培土制水之功；茯苓配半夏，淡滲燥濕，溫胃利水，對痰飲病的治療都有著積極的作用。通過對表格中藥物組合的分析，可以得到葉氏治療痰飲病的經驗如下。

表5 高頻藥物關聯分析結果表

3.1 外飲治脾，內飲治腎 表2置信度高于80%的藥對中，茯苓-生姜、桂枝-甘草、茯苓-桂枝、茯苓-人參，溫陽與健脾益氣相輔相成。《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸與脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”現以健運脾氣暢行水濕，則無痰飲留滯之患。以藥測證可知，此些藥對常對應于脾陽虛之證。篇中葉氏曾多次提及“外飲治脾”，由以上關聯分析結果可看出葉氏常用溫陽益氣、健脾利濕之藥以“治脾”。

痰飲日久，多責之腎陽虛衰，下元不振，正如篇中醫案所言“腎虛不納氣，五液變痰上泛”，表2中白芍、白術、附子、大棗、生姜、茯苓之間的藥物組合，附子大辛大熱，溫腎助陽，化氣行水，白術甘溫燥濕，白芍可利小便行水氣，眾多藥物組合成真武湯之基。葉氏云：“濁陰上加于天，非離照當空，氛霧焉得退避。 反以地黃、五味陰藥附和其陰，陰霾沖逆肆虐，飲邪滔天莫制。”葉氏利用以上藥物組合，針對痰飲病中腎陽虛之證，大溫腎陽以掃群陰、驅飲邪、維陽氣、立根本。

3.2 開太陽 表2中桂枝-五味子、桂枝-干姜、五味子-干姜、茯苓-干姜、茯苓-五味子等藥對組合，可以得到小青龍湯加減方，篇中曾多次使用該方以“開太陽”，對應病機常為衛陽式微，寒邪外侵，引動內飲。葉氏所謂“開太陽”可以有三種理解，一為溫通太陽經脈，散風寒，此時葉氏常采用表2中“桂枝-甘草”之組合，是謂“以草桂開太陽”法；二為通太陽腑，即膀胱，此時常以茯苓為君，從表1中可以看出葉氏治療痰飲病最喜用茯苓，79方中用茯苓者達69例，茯苓淡滲利濕、通利膀胱以利水行，病痰飲兼小便不利者尤宜；三為太陽經腑同治。結合原文，對應主癥見“痰飲上吐”“泛起白沫”“喘不得臥”“著枕氣塞欲坐”，脈或浮或沉。此外，葉氏擬小青龍湯方時常去麻黃、細辛，于79方中用麻黃者僅1例，細辛則全無，可能是考慮衛陽已虧，而麻黃、細辛過于辛散，用之有傷衛陽之虞。結合太陽經腑同治之法，葉氏常在小青龍湯去麻黃、細辛的基礎上加茯苓以通利小便。

3.3 闔陽明 將表2中人參-茯苓、茯苓-半夏、茯苓-生姜等藥對組合，即為大、小半夏湯的基礎，半夏與生姜性溫，歸胃經，用之可復胃陽，人參甘苦而補元氣，佐以茯苓健脾助胃運化，共同達到溫胃陽、通里陽的目的。對于胃陽虛，葉氏常采用此“闔陽明通里陽”之法。《內經》曰：“太陽主開，陽明主闔。”陽明為陽之大者，生理上體現為“熱易聚之”，此時陽明胃陽不盛反虛，急需闔陽門，通補陽明。

4 結語

數據挖掘是綜合統計、計算機等多個學科知識處理分析大量數據時所采用的重要方法之一。目前中醫典籍及中醫臨床研究中應用的數據挖掘方法多為頻數分析、關聯分析、復雜系統熵聚類分析等。相對于以往傳統的主觀經驗總結，利用數據挖掘方法探索古近代名醫用藥規律，能夠排除研究者的主觀影響，具有準確客觀嚴謹的優點。白雅雯[5]等利用關聯分析等方法探討了《臨證指南醫案》中絡病的治法用藥，方朝暉[6]等通過分析各大數據庫中糖尿病的中醫證治文獻，總結出了中醫藥治療糖尿病的組方用藥規律，為臨床用藥提供了依據。

本研究通過對《臨證指南醫案·痰飲》中的處方進行頻數分析及關聯分析，初步得出了葉天士治療痰飲病對用藥組方規律。可以發現，葉氏治療痰飲病重用茯苓、半夏、生姜等藥物；遵循“溫藥和之”大法，選藥多溫平，且歸經多為脾肺；多選用茯苓-生姜、桂枝-甘草、茯苓-半夏、茯苓-附子、茯苓-桂枝、桂枝-五味子、生姜-大棗、人參-附子等藥物組合。通過對單個藥物組合的分析及多個藥對的組合，可以發現其外飲治脾、內飲治腎、開太陽、闔陽明的治療法則，選方多以苓桂術甘湯、《外臺》茯苓飲、真武湯、小青龍湯、大半夏湯等為基礎加減化裁。相信以上結果，對于當代醫家臨證用藥有著重要的指導意義。