關節鏡下Tight Rope懸吊鋼板治療Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折

竺緯，魏路，2，孫健，張帆，劉俊建*

(1.同濟大學附屬第十人民醫院骨科，上海 200072；2.同濟大學醫學院，上海 200092)

Neer Ⅱ型鎖骨骨折臨床上常用鎖骨鉤鋼板內固定，但研究表明應用鎖骨鉤鋼板固定后，常常會引起肩關節疼痛、肩峰下骨侵蝕、肩關節撞擊及肩關節僵硬等并發癥。近年來，我們在關節鏡下應用Tight Rope懸吊鋼板治療Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折取得了良好的臨床療效，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2014年1月至2016年12月，我科共有24例Neer Ⅱ型鎖骨骨折患者行關節鏡下Tight Rope懸吊鋼板內固定手術治療，其中男13例，女11例；年齡32～65歲，平均年齡(52.7±10.3)歲。住院時間4～7 d，平均住院時間(5.4±1.1)d。

1.2 手術方法 全身麻醉成功后，患者沙灘椅位，頭部偏向健側。常規患肩及上肢消毒，從肩后方入路置鏡，進行關節內常規探查，注意檢查有無盂唇和肩袖結構損傷，若有則立即給予修復。然后建立前外側通道，置入刨削器，清理滑膜組織，沿著喙肩韌帶，尋找到喙突，清理喙突周圍黏連組織，暴露喙突下方至根部，探鉤確定喙突的內外側邊緣(見圖1)。建立前方入路，將關節鏡置于前外入路，前方入路為操作入路，探查鎖骨下見鎖骨骨折處血腫，喙鎖韌帶完全斷裂(見圖2)。在鎖骨骨折處近端距鎖骨遠端3.5 cm處，用肩鎖定位器從鎖骨上方向喙突根部打一導針，并擴髓至4 mm，引入1根引線，將Tightrope從鎖骨上方拉至喙突下方，在鎖骨上方提拉Tightrope鋼板上的2根可調節線，調整鋼板方向使其完全貼附喙突下表面，然后復位骨折，克氏針臨時固定后收緊袢，固定鎖骨。C型臂透視鎖骨遠端骨折復位滿意后關閉切口。

圖1 術中關節鏡探查見鎖骨遠端骨折并移位 圖2 術中關節鏡探查鎖骨下見鎖骨骨折處血腫，喙鎖韌帶完全斷裂

1.3 術后處理 術后給予肩肘吊帶懸吊患肩4周，然后行肩關節被動上舉、外旋活動，術后2個月行肩關節主動外展、上舉及旋轉活動。術后第1、3、6、12個月復查X線片，檢查骨折愈合及肩關節功能恢復情況。末次隨訪通過ASES肩關節功能評分進行臨床療效評價。

2 結 果

24例患者均獲得隨訪，隨訪時間11～32個月，平均隨訪時間(20.0±5.7)個月。所有患者骨折均愈合，平均愈合時間(3.4±0.7)個月。術中發現有2例合并SLAP損傷，有1例合并Bankart損傷，在骨折固定前分別給予修復。患者術后ASES肩關節功能評分77～100分，平均(90.6±6.9)分。

典型病例為一75歲女性患者，跌傷致右肩部疼痛，活動受限，鎖骨遠端抬高畸形。入院后行肩關節鏡下鎖骨遠端骨折復位Tight Rope懸吊鋼板固定，術后骨折復位滿意，內固定牢靠，術后6個月評估肩關節功能恢復良好(見圖3～4)。

圖3 術前X線片及CT重建示右側鎖骨遠端骨折，移位明顯，肩鎖關節未見脫位

圖4 術后2個月復查X線片，見鎖骨遠端骨折復位滿意，骨折愈合良好

3 討 論

Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折由于喙鎖韌帶斷裂及斜方肌牽拉，其近端骨塊向上后方移位，遠端骨塊受上肢體重的影響向內下方移位，因此極易導致骨折畸形愈合及骨不連，常常需要手術治療。目前最常用的手術方法是切開復位鎖骨鉤鋼板內固定，但是鎖骨鉤鋼板是利用杠桿作用的原理，通過鉤尖上抬肩峰時產生的對抗性反作用力來下壓鎖骨，達到對移位的鎖骨遠端骨折復位和固定的目的[1]。鎖骨鉤鋼板與肩峰的接觸部位位于鉤尖，鉤尖是杠桿力臂的作用點，與之相接觸的肩峰骨面則是應力的集中點。骨組織對壓應力的反應導致骨吸收，造成肩峰下骨侵蝕。并且在應用鎖骨鉤鋼板固定后，隨著肩關節上舉，作為應力支點的鉤尖會隨著鎖骨的運動，在肩峰的骨面上作著旋轉和上下移動，因此會進一步加大肩峰骨面磨損的面積。此外，有研究表明鎖骨鉤鋼板插入時會損傷肩峰下滑囊，引起滑囊炎，導致肩峰下間隙狹窄，誘發肩峰下撞擊的發生[2-3]。

隨著關節鏡技術和內固定材料的發展，關節鏡輔助微創治療Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折已被眾多臨床醫生所認可。Pujol等[4]早在2008年報道了4例關節鏡下雙紐扣鋼板固定不穩定鎖骨遠端骨折病例，患者術后骨折全部愈合，功能恢復良好。Loriaut等[5]也報道21例鎖骨遠端骨折患者行關節鏡下紐扣鋼板內固定治療，術后患者Constant評分平均為94分，VAS疼痛評分平均0.5分，只有1例骨折發生不愈合，獲得了良好的臨床療效。Flinkkil?等[6]報道了應用Tightrope紐扣鋼板和鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折的臨床療效比較，發現Tightrope組的Constant評分平均93分，優于鎖骨鉤鋼板組的89分，這表明關節鏡下紐扣鋼板固定不僅獲得優于鎖骨鉤鋼板固定的臨床療效，而且還避免了鎖骨鉤鋼板固定后的諸多并發癥。國內陳建海等[7]也報道了17例關節鏡下紐扣鋼板固定治療不穩定鎖骨遠端骨折的臨床療效，術后Constant評分平均93.1分，VAS評分平均1.9分。

本研究結果取得了和國內外同行相近的臨床療效。我們認為關節鏡下Tight Rope懸吊鋼板治療Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折具有以下優點：a)手術創傷小、固定牢固，可以進行早期主、被動功能鍛煉。b)Tight Rope懸吊鋼板位于關節囊外，固定于鎖骨與喙突之間，位置相對穩定，不會引起肩峰下滑囊炎和肩峰撞擊綜合征。c)Tight Rope懸吊鋼板的自動收緊功能可以有效地防止線結松動，內固定失敗。d)能夠有效地重建喙鎖韌帶的解剖關系，為韌帶瘢痕愈合提供了良好的生物力學環境。e)可以同時處理關節內合并損傷，不需要再次手術。f)可以長期植入體內，不需二次取出，減少了二次手術損傷和費用。

雖然目前針對Neer Ⅱ型鎖骨骨折尚無標準統一的治療方法，但是，關節鏡輔助下的紐扣鋼板固定術已經展現出了一定的優勢，可以作為治療不穩定鎖骨遠端骨折的一種選擇。