MBDU+MIS-TLIF與開放減壓+TLIF治療腰椎退行性疾病的對比研究

胡慧敏，王曉東，郭華，惠華，郭云山，張海平，朱金文，郝定均

(西安交通大學醫學院附屬紅會醫院脊柱外科，陜西 西安 710054)

脊柱外科最常見的腰椎疾病為椎間盤突出癥、椎管狹窄癥及椎體滑脫癥[1]，這類疾患往往導致較嚴重的腰、腿痛，并會進一步造成神經損傷。對保守治療無效的患者，傳統后路開放減壓+經椎間孔椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)可以取得安全且滿意的療效，但這種手術不僅要廣泛剝離椎旁肌肉，而且會對椎旁肌肉進行強力且長時間的牽拉[2]，這些操作會破壞脊柱后柱的生理結構，降低腰椎的穩定性，導致部分患者術后殘留慢性腰背痛，即“腰椎手術失敗綜合征”[3]。2003年，Foley等應用經椎間孔椎間植骨融合術(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)[4]，可有效避免因神經損傷、肌肉廣泛剝離等致使的肌肉萎縮。微創技術的發展促進了單側入路雙側減壓(microsurgical bilateral decompression via a unilateralapproach，MBDU)[5-6]的應用，其可減少對側結構的顯露，縮短手術時間并進一步減輕神經、肌肉損傷，還可以充分松解中央管及對側的側隱窩。我們回顧性分析西安交通大學醫學院附屬紅會醫院脊柱外科2014年10月至2015年9月的100例連續病例，均為有雙側神經損傷癥狀的單節段或雙節段腰椎退行性病變患者，分別采用MBDU+MIS-TLIF與開放減壓+TLIF手術治療，旨在探討MBDU+MIS-TLIF這種脊柱微創手術相對傳統開放手術的安全性及在減少創傷、加速術后功能恢復方面的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文選取行手術治療的單節段或雙節段腰椎退行性疾病患者100例。納入標準：a)臨床癥狀表現為嚴重的腿痛或腰腿痛，體格檢查均有雙側神經根損害癥狀，以一側為主；b)影像學表現為典型的單節段或雙節段腰椎滑脫癥、腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥，由于骨性狹窄較重、巨大椎間盤突出、椎間隙退變嚴重、預計減壓術后腰椎存在穩定性下降；c)經過3～6個月嚴格的保守治療無明顯效果。排除標準：a)體格檢查和/或影像學檢查表現為2節段以上腰椎病變者及雙側椎間孔狹窄者；b)有腰部其他手術史或疾病者、骨折、腫瘤、感染史者；c)患有其他嚴重全身系統性疾病患者(高血壓、糖尿病、嚴重骨質疏松等)；d)伴有1°以上滑脫者。術前均與患者本人及家屬進行詳細溝通，使其明確手術方法和目的，征得患者及家屬同意簽署知情同意書。行傳統開放TLIF手術者(TLIF組)52例，行通道輔助MBDU+MIS-TLIF(MBDU組)手術者48例(見表1)，所有患者均由本組醫生實施手術。

表1 一般資料情況

1.2 手術方法

1.2.1 MBDU+MIS-TLIF組 患者全麻取俯臥位，C型臂透視確定腰椎病變節段，做后正中縱切口(切口遠近端分別為病變節段遠近端椎體的椎弓根體表投影連線處)，切開皮膚3～4 cm，將皮下淺筋膜層向兩側游離1.5～2.0 cm后將皮膚牽向癥狀嚴重側，通過多裂肌插入定位導針至上位椎體峽部與下關節突交界處，順著導針逐級置入擴張管，插入可擴張通道并鎖定后取出擴張管。撐開可擴張通道建立手術通道，連接冷光源，暴露病變節段的椎板間隙、下關節突下緣與上關節突。椎板鉗咬除同側部分椎板、下關節突及黃韌帶，行神經根管減壓，充分松解神經根；傾斜工作通道后骨刀去除棘突基底部、對側椎板的腹側部分及黃韌帶，輕度下壓硬膜做對側神經根管減壓，松解對側神經根。將工作通道旋回原位后牽開同側神經根，常規切除椎間盤，并處理終板后于椎間隙內置入自體減壓碎骨及大小合適的椎間融合器1枚。透視下植入雙側椎弓根釘，適當加壓鎖死固定棒，探查無活動性出血后生理鹽水徹底沖洗傷口，置入引流管，逐層縫合。

1.2.2 開放減壓+TLIF組 麻醉成功后患者取俯臥位，以病變椎間隙為中心，做后正中縱行切口，長約7～10cm，逐層切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，骨膜下剝離椎旁肌至小關節突外側，充分顯露病變節段椎板及關節突關節，常規置入椎弓根螺釘，切除病變椎間隙上位椎體的棘突、部分椎板、下關節突、增生肥厚的黃韌帶以及下位椎體上關節突內緣部分，充分顯露并松解硬膜及雙側神經根。常規顯露椎間盤，雙側處理椎間隙、植骨并放入椎間融合器2枚，安放固定棒，C型臂透視確定融合器位置滿意后加壓固定。探查無活動性出血后生理鹽水徹底沖洗傷口，置入引流管，逐層縫合。

1.3 術后處理 術后預防性使用抗生素24 h，根據引流量適時拔管，第2天患者佩戴支具下地行走并開始直腿抬高減輕神經根黏連，術后3個月內避免久坐、彎腰及重體力活動。

1.4 觀察指標 a)手術時間、切口長度、術中出血量、術后引流量和住院時間；b)術前1 d及術后1、3、5 d血清肌酸激酶(creatine kinase，CK)水平；c)術前1 d、術后3個月及術后12個月腰腿痛的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙評分(oswestry disability index，ODI)。所有患者均獲隨訪，隨訪時間18～24個月，平均20.2個月。隨訪患者均經腰椎X線檢查。

2 結 果

2.1 一般臨床資料比較 兩組性別、年齡、臨床診斷、病變節段等差異均無統計學意義，具有可比性(見表1)。

2.2 圍術期及住院情況比較 盡管MBDU組手術時間(167.6±32.1)min，長于開放減壓+TLIF組(113±37.3)min(P<0.05)，但MBDU組的切口長度(3.26±1.1)cm、術中出血量(131.4±28.7)mL、術后引流量(63.9±15.5)mL和住院時間(6.01±1.3)d均明顯低于TLIF組，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 手術前后兩組患者各項評分比較 兩組患者術前腰痛及腿痛VAS評分、ODI評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后3、12個月時兩組患者腰痛及腿痛VAS評分及ODI評分與同組術前比較均明顯降低(P<0.05)；但術后3個月MBDU組腰痛VAS評分及ODI評分均明顯低于TLIF組(P<0.05)，兩組腿痛VAS卻未表現出差異(P>0.05)；在術后12個月時這種情況仍未改變，MBDU組腰痛VAS評分及ODI評分均明顯低于TLIF組(P<0.05，見表3)。

2.4 手術前后CK變化情況 術前兩組患者CK水平差異無統計學意義(P>0.05)，兩組CK表達峰值均出現在術后1 d，隨后均逐步降低，但術后全程MBDU組CK表達均明顯低于TLIF組，且下降速度更快。具體而言：術后1 d時TLIF組的CK表達較術前出現顯著增高，術后3 d和5 d時盡管CK表達量較術后1 d時明顯降低，但是仍高于術前，未能恢復至正常范圍內。術后1 d時MBDU組的CK表達較術前出現顯著增高，但術后3 d和5 d時CK表達量已恢復至正常范圍內，尤其是在術后5 d時已同術前無明顯差異(見表4)。

2.5 并發癥及處理 兩組術中均未損傷神經，共3例發生腦脊液漏，其中MBDU組2例，開放減壓+TLIF組1例，但兩組間腦脊液漏發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。引流無血性液體后拔除引流管并加壓包扎，切口順利愈合。

表2 兩組患者手術及住院情況比較

表3 兩組患者VAS評分及ODI評分改善情況

表4 兩組患者肌酸激酶改變情況

典型病例為一62歲女性患者，于2015年2月因“腰痛伴雙下肢困痛、麻木2年，加重3個月”入院，入院診斷為L4～5椎管狹窄癥，行L4～5通道下MBDU減壓+MIS-TLIF固定術，術后腿部VAS評分由術前7分下降至術后的1分，雙下肢小腿后外側感覺減退，癥狀消失(見圖1～4)。

3 討 論

對保守治療無效的腰椎退行性疾病患者而言，行經典的切開減壓+TLIF術可以獲得徹底的減壓、達到良好的復位及堅強的融合，從而取得較佳的療效[7]。但該術式需自棘突及椎板上對椎旁肌進行剝離，同時切除棘突、棘間韌帶、椎板、黃韌帶及部分小關節突。雖然術中徹底去除了神經壓迫，但同時也去除了脊柱后柱，因此不但降低了腰椎穩定性，而且使硬膜失去有效保護，導致神經根及硬膜囊極易發生黏連和環形瘢痕壓迫[8]。此外，術中廣泛剝離會導致椎旁肌直接損傷和失神經支配，持續牽開會使椎旁肌缺血損傷，進而使椎旁肌萎縮和瘢痕化。因此，會導致部分患者術后出現腰背肌慢性疼痛、無力等癥狀，嚴重的還會出現遲發性失穩及癥狀復發，即腰椎術后失敗綜合征[9-10]。

圖2 術前CT示L4～5間盤突出、黃韌帶肥厚、椎管狹窄 圖4 術后CT示肥厚的黃韌帶被徹底清除，減壓效果好

2003年由Foley提出的MIS-TLIF技術便是應用可擴張通道系統，經多裂肌與最長肌間隙直接暴露關節與橫突進行有效的減壓與融合。與傳統的TLIF相比，減少了了肌肉組織的暴露，減少了術后肌肉組織疤痕愈合及去神經化所帶來的腰痛癥狀[9]。國內閆國良等[11]發現，同傳統手術相比，MIS-TLIF治療單節段腰椎退變性疾病也可取得較好的近期療效，且由于軟組織及椎管損傷小更有利于早期功能恢復。范順武等的報道同樣指出通道輔助下MIS-TLIF技術治療腰椎退行性疾病可以達到與傳統TLIF手術相同甚至更佳的療效，且出血更少[10]。國外的研究也提示[12-14]，MIS-TLIF的微創操作具有術中損傷小、出血少，術后疼痛輕、引流少、恢復快等優點，且可縮短住院時間，節省醫療資源，臨床療效也同傳統開放手術相當。為進一步減少全椎板切除減壓術造成的后部復合體結構損傷，Young等首先報道在顯微鏡下行MBDU術[15-16]。Costa的研究也認為MBDU治療腰椎管狹窄癥安全有效，總體優良率可達80%～95%，該術式可由一側入路對雙側中央椎管和側隱窩有效減壓，且創傷小、出血少、恢復快[17]。但顯微鏡通道下MBDU術要求使用特殊的動力器械、減壓范圍有限、無法糾正脊柱失穩的缺陷也被逐漸認識。而采用可擴張通道可以在病變間隙獲得更大的減壓范圍，更便利直視下操作，同時還可在同一通道內完成MIS-TLIF。范里等[18]報道28例腰椎管狹窄均采用椎旁入路，擴張通道下減壓、椎間融合，術后優良率達到92.8%。陸廷盛等[19-20]采用Mast-Quadrant通道下單側入路雙側減壓治療腰椎退變性疾病，術后1年癥狀改善率為88.2%。

但目前對通道下行MBDU減壓同時進行MIS-TLIF融合固定技術的研究較少，尚缺乏與開放手術的對比及分析。因此，為進一步比較并評估MBDU結合MIS-TLIF技術在腰椎退行性疾病的微創化減壓與固定中的安全性、療效及操作要點，我們回顧性分析了我院脊柱外科采用兩種術式治療有雙側神經損傷癥狀的單節段或雙節段腰椎退行性病變患者的臨床資料。本研究中52例患者采用MBDU+MIS-TLIF技術手術時間雖較長(167.6±32.1)min，但避免了多裂肌的剝離及椎旁軟組織的長時間過度牽拉，我們認為這便是術中出血量(131.4±28.7)mL及術后引流量(63.9±15.5)mL明顯少于開放減壓+TLIF組的主要原因，組織損傷的減少也明顯有利于患者的恢復從而縮短了住院時間。我們進一步分析了CK表達水平的變化，結果提示盡管術前兩組患者CK水平差異無統計學意義(P>0.05)，術后1 d時兩組CK表達均出現峰值，隨后均逐步降低，但術后全程MBDU組CK表達均明顯低于TLIF組，且下降速度更快。具體而言：術后1 d時TLIF組的CK表達較術前出現顯著增高，術后3 d和5 d時盡管CK表達量較術后1 d時明顯降低，但是仍高于術前，也高于正常范圍。術后1d時MBDU組的CK表達也較術前顯著增高，但術后3 d和5 d時CK表達量已恢復至正常范圍內，尤其是在術后5 d時已同術前無明顯差異。這些結果均提示MBDU+MIS-TLIF技術可減輕肌肉損傷。在術后3月時，兩組腰部VAS及ODI評分較術前均有明顯改善，但MBDU組腰部VAS及ODI恢復情況方面均取得比TLIF組更佳的臨床效果，且這種差別在術后12個月時仍有顯著性差異(P<0.05)，這一結果可能與MBDU組更好的保護了肌肉及脊柱后部結構復合體有關。與以上腰部VAS及ODI評分改善情況不同，術后3及12個月時兩組患者腿部VAS評分較術前均有明顯改善，但兩組間腿部VAS評分比較未發現顯著差別(P>0.05)，以上結果提示，本組病例中MBDU可以取得不次于開放手術的的雙側減壓效果，且更小的術中損傷使術后腰背部疼痛減輕，有利于患者恢復和日常生活功能的保持。兩組患者均未出現術中神經損傷情況，共有3例發生腦脊液漏，其中MBDU組2例，開放減壓+TLIF組1例，但兩組腦脊液漏發生率比較，差異無統計學差異(P>0.05)，因此該術式安全性較高，并不會導致較高的神經損傷及腦脊液漏發生。

根據以往報道及我院經驗，MBDU+MIS-TLIF術的適應證為：臨床癥狀表現為嚴重的腿痛或腰腿痛，體格檢查均有雙側神經根損害癥狀，以一側為主；影像學表現為典型的單節段或雙節段腰椎滑脫癥、腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥，由于骨性狹窄較重、巨大椎間盤突出、椎間隙退變嚴重、預計減壓術后腰椎存在穩定性下降的患者。盡管該技術可運用于絕大多數腰椎退變性疾病的患者，但MBDU+MIS-TLIF仍有自身的局限性，其禁忌證為：a)雙側椎管重度狹窄且雙側神經根損害癥狀均較重；b)對側椎管Ⅱ區及Ⅲ區嚴重狹窄；c)游離髓核位于對側側隱窩腹側或遠側無法完成直接減壓的；d)存在嚴重的畸形。

進行MBDU操作時，首先經癥狀較重側行常規MIS-TLIF下的半椎板切除減壓，然后傾斜通道后去除棘突根部、對側增生黃韌帶及對側椎板的背側部分骨質。該方法不但可以進行中央椎管和側隱窩的減壓，還完整保留后柱的韌帶復合體(包括棘突、棘上、棘間韌帶、對側椎旁肌)，避免了對側結構的顯露和減壓過程中神經、肌肉的損傷。在做對側減壓時既要避免過度壓迫硬膜，又要分離清晰硬膜與椎板的界限，椎管狹窄或嚴重間盤突出會使硬膜緊鄰棘突基底和對側椎板，使用槍式咬骨鉗進行該操作存在一定盲區，撕裂硬脊膜導致腦脊液漏的可能性較大，本組2例腦脊液漏患者均為行中央管減壓時撕破硬脊膜。我們建議在術中采用骨刀直接斜行減壓去除對側椎板的腹側骨質及韌帶，可以一定程度上避免以上情況發生。由于需要在通道下有限的空間內跨越硬膜行對側減壓，因此MBDU術學習曲線較長，要求術者有扎實的解剖知識、熟練的手術技巧和靈活的器械操作。我們認為，熟練的MIS-TLIF操作是進一步進行MBDU操作的基礎，初學者應在掌握通道下MIS-TLIF行中央管減壓技術后再嘗試對側減壓。

綜上所述，對于有雙側癥狀但一側癥狀為重的腰椎退行性疾病患者，MBDU+MIS-TLIF可以取得安全、可靠的臨床療效，達到充分減壓、融合、固定的同時，相比開放減壓+TLIF可最大程度保護后方肌肉韌帶復合體，進而有效保持了脊柱正常生物力學結構，更利于術后功能恢復及生活質量的改善，值得在有條件開展此類手術的醫院進行推廣。