輔助微型鋼板聯(lián)合LCP治療粉碎性鎖骨中段骨折

白云鵬，沈燕國，邱永敏，丁菊紅，宋鑫，王健

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科，上海 201299)

鎖骨骨折占全身骨折的2.6～10%，其中約80%為鎖骨中段骨折[1]。大多數(shù)無移位或輕微移位的鎖骨中段骨折可采用保守治療[2]，但粉碎性鎖骨中段骨折保守治療常出現(xiàn)骨折不愈合或畸形愈合，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能不良，因此常需要手術(shù)治療[3]。鎖骨處于上肢帶與軀干的交界處，對維持肩關(guān)節(jié)的正常功能有重要作用，如果內(nèi)固定物不能提供足夠的力學(xué)強(qiáng)度和穩(wěn)定性，則可能造成內(nèi)固定失敗或骨折不愈合。近年來國外有學(xué)者提出采用雙鋼板治療鎖骨中段骨折，增加的第2塊鋼板能夠提高鎖骨骨折固定的強(qiáng)度和穩(wěn)定性[4]。目前國內(nèi)尚無相關(guān)技術(shù)應(yīng)用報道。本研究采用輔助微型鋼板聯(lián)合鎖定加壓鋼板(locking compression plates，LCP)治療一組13例鎖骨中段粉碎性骨折，隨訪其骨折愈合率、肢體功能及并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院2013年1月至2016年12月收治的所有鎖骨骨折病例進(jìn)行篩選。按納入排除標(biāo)準(zhǔn)共入組病例13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)鎖骨中段骨折；b)骨折塊≥2塊；c)采用微型鋼板聯(lián)合LCP固定；d)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)陳舊性骨折；b)病理性骨折；c)開放性骨折；d)肩關(guān)節(jié)多發(fā)性骨折；e)合并肩關(guān)節(jié)神經(jīng)血管損傷；f)合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、腎功能不全、代謝性疾病等可能影響骨愈合的疾?。籫)既往有骨關(guān)節(jié)炎、肩袖損傷等影響肩關(guān)節(jié)功能的疾病；h)依從性差未按要求進(jìn)行功能鍛煉和隨訪的患者。

本組共13例患者，男9例，女4例；年齡為20～51歲，平均(32.7±8.8)歲；致傷原因：車禍傷7例，摔傷3例，高處墜落2例，被直接擊傷1例。受傷至手術(shù)時間為1～3 d，平均(1.5±0.8)d；骨折分型：OTA分型15B2型8例，15B3型5例。術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能均有不同程度活動受限，肢體感覺及血運情況良好，提示無明顯神經(jīng)血管損傷。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉9例，神經(jīng)阻滯麻醉4例。8例選擇沙灘椅位，5例選擇平臥位。均采用鎖骨前上方直切口，盡量保護(hù)骨膜及骨折塊軟組織附著以減少血供破壞。清理斷端軟組織嵌頓及血腫。復(fù)位時先糾正鎖骨主干力線及對位，用前方微型鋼板輔助復(fù)位粉碎骨塊，對較大骨塊用2.0 mm螺釘經(jīng)鋼板固定，微型鋼板螺釘位置預(yù)先避開上方LCP可能的置釘位置。鎖骨上方采用足夠長度LCP固定，遠(yuǎn)近端先各植入1枚拉力螺釘，再于內(nèi)外側(cè)各植入至少2枚鎖定螺釘。術(shù)中透視鎖骨正位片確認(rèn)復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置及螺釘長度合適。被動活動患肢確認(rèn)骨折固定穩(wěn)定。嚴(yán)密止血，逐層縫合切口。所有手術(shù)均由同一位高年資醫(yī)師完成。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后1～2 d內(nèi)予以鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合靜脈用藥多模式鎮(zhèn)痛。術(shù)后第2天開始在頸腕吊帶保護(hù)下行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣功能鍛煉。上臂懸吊帶保護(hù)2周后開始肩關(guān)節(jié)被動外展、前屈等功能鍛煉。術(shù)后1個月開始部分抗阻力功能鍛煉。術(shù)后3個月復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況開始完全抗阻力的功能鍛煉。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月，之后每隔半年對患者進(jìn)行隨訪，復(fù)查肩關(guān)節(jié)正位X線片，評估患肢功能，同時記錄傷口感染、骨折延遲愈合、骨折不愈合、骨折畸形愈合、鋼板斷裂、螺釘松動等術(shù)后并發(fā)癥情況。肢體功能采用Constant-Murley評分進(jìn)行評價，疼痛情況采用VAS評分評估。

2 結(jié) 果

13例患者隨訪時間12～24個月，平均(16.6±5.0)個月。所有患者均獲得骨性愈合，未出現(xiàn)畸形愈合、延遲愈合或骨不愈合，愈合時間2～6個月，平均(3.5±1.3)個月。未出現(xiàn)傷口感染、鋼板斷裂、螺釘松動等并發(fā)癥。1例出現(xiàn)鎖骨下區(qū)及胸壁上部皮膚麻木，提示鎖骨上皮神經(jīng)損傷，予口服甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理，隨訪至12個月時癥狀好轉(zhuǎn)。13例末次隨訪時Constant-Murley評分85～95分，平均為(90.4±3.4)分，其中優(yōu)9例(≥90分)，良4例(80～89分)。VAS評分0～3分，平均為(1.6±1.2)分。

典型病例為一47歲女性患者。入院前2 h騎電動車摔傷致右鎖骨中段粉碎性骨折。入院第2天行切開復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。術(shù)后早期功能鍛煉，術(shù)后12個月隨訪時Constant-Murley評分95分，VAS評分1.0分，恢復(fù)正常生活及工作，療效滿意(見圖1～3)。

3 討 論

鎖骨中段粉碎性骨折又稱為復(fù)雜性鎖骨中段骨折，即OTA分型中的15B2、15B3型，這部分骨折常常為高能量損傷所致，保守治療有不愈合率高、術(shù)后功能差等缺點[5-6]。對于該部分骨折，目前最常用的治療方法為手術(shù)切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定。近年來，文獻(xiàn)報道手術(shù)治療鎖骨中段骨折仍有較高的不愈合率[7-8]，原因之一為內(nèi)固定不充分。有學(xué)者提出采用雙鋼板固定可有效提高鎖骨中段骨折的固定強(qiáng)度。Sadiq等[9]首次采用雙鋼板治療5例鎖骨中段骨不連，增加的第2塊鋼板放置在鎖骨前方，用來固定植骨骨塊，增強(qiáng)了固定的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，5例患者均獲得骨性愈合。2015年P(guān)rasarn等[10]的一項生物力學(xué)研究比較了2.7 mm雙鋼板、3.5 mm前側(cè)鋼板及3.5 mm上方鋼板生物力學(xué)差異，結(jié)果顯示雙鋼板可增加多平面抗折彎穩(wěn)定性，總體生物力學(xué)強(qiáng)度更高。這些研究表明，雙鋼板有更好的生物力學(xué)強(qiáng)度，為滿足早期功能鍛煉提供了保障。

圖1 術(shù)前X線片示右鎖骨中段粉碎性骨折，OTA分型15B3型 圖2 術(shù)后當(dāng)天X線片示骨折復(fù)位良好 圖3 術(shù)后12個月X線片示骨折已骨性愈合，未出現(xiàn)畸形愈合

輔助鋼板的優(yōu)勢還在于術(shù)中幫助復(fù)位和固定粉碎性骨塊，以盡可能達(dá)到解剖復(fù)位。放置于鎖骨前方的微型鋼板可以更好的固定較大蝶形骨片，當(dāng)需要多枚拉力螺釘對骨折塊進(jìn)行加壓時，微型鋼板可以作為加壓墊片增加拉力。當(dāng)較小的骨折塊無法用3.5 mm螺釘固定時，較細(xì)的2.0 mm螺釘可以更好的固定這些骨折塊而不至于讓骨塊變得更加粉碎。這些手術(shù)技巧都可以通過輔助微型鋼板來達(dá)到對骨折端的解剖復(fù)位，降低了骨折畸形愈合的風(fēng)險。

關(guān)于增加的第2塊鋼板的選擇，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。但必須注意的是，輔助鋼板的應(yīng)用，在提高力學(xué)強(qiáng)度的同時，無疑會增加骨折周圍軟組織的剝離，潛在的風(fēng)險是對骨折血供可能造成更多的破壞。其次，鎖骨中段本身較細(xì)，輔助鋼板及螺釘?shù)墓潭ㄎ恢糜邢蓿逸^大的螺釘可能會對骨折塊造成二次損傷。另外，因鎖骨位置表淺，較厚的輔助鋼板可能會增加軟組織激惹造成術(shù)后疼痛或感覺異常。因此，在選擇輔助鋼板時，應(yīng)盡可能選擇小型螺釘?shù)颓雄E鋼板以減少軟組織剝離，避免骨折塊二次損傷及軟組織激惹。2016年Shannon等[11]報道了一組鎖骨中段粉碎性骨折采用雙鋼板固定，其中采用的輔助鋼板種類較多，包括1/3管型鋼板、1/4管型鋼板以及2.0 mm微型鋼板，但主要原則為采用小型螺釘，避免使骨折塊更粉碎。在本組病例中，我們選擇2.0 mm直徑螺釘?shù)奈⑿玩i定鋼板作為輔助內(nèi)固定，取得較好療效。

輔助鋼板在增強(qiáng)骨折固定強(qiáng)度、提高復(fù)位質(zhì)量的同時，是否會因軟組織的過度剝離而增加缺血性不愈合的風(fēng)險目前尚無定論。2017年Chen等[4]的一項回顧性臨床對照研究隨訪了159例鎖骨中段骨折，34例采用雙鋼板固定，125例單鋼板固定，在1年隨訪時，34例雙鋼板固定愈合率100%。兩組在骨愈合率、內(nèi)固定取出率以及內(nèi)固定失敗導(dǎo)致的二次手術(shù)率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)論指出雙鋼板并不增加破壞血供造成骨不愈合的風(fēng)險。本組13例鎖骨中段粉碎性骨折采用輔助微型鋼板聯(lián)合LCP固定，均獲得骨性愈合，與Chen等的結(jié)果一致。因此，我們認(rèn)為只要保證術(shù)中微創(chuàng)操作，避免不必要的軟組織剝離，選擇微型鋼板輔助固定，就不會增加骨折不愈合的風(fēng)險。當(dāng)然還需要更大樣本的臨床對照實驗來證實這一結(jié)論。

輔助微型鋼板聯(lián)合LCP治療鎖骨中段粉碎性骨折可以增加骨折的固定強(qiáng)度和穩(wěn)定性，有助于術(shù)中輔助復(fù)位和固定粉碎性骨折塊達(dá)到骨折的解剖復(fù)位，臨床隨訪療效滿意，可以作為處理復(fù)雜粉碎性鎖骨中段骨折的一種方法選擇。