髖關節置換術治療老年髖部骨折內固定失敗的中期療效觀察

徐麗麗，譚美云，張忠杰，陳歌，魯曉波，萬永鮮*

(1.西南醫科大學附屬醫院康復醫學科，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬醫院骨與關節外科，四川 瀘州 646000)

股骨頸骨折和股骨轉子間骨折是老年髖部最常見的骨折。目前，髖部骨折首選內固定治療[1-2]，但是無論選擇何種內固定方式，術后內固定失敗率仍然非常高，尤其老年股骨頸骨折，文獻報道失敗率高達15%～38%[3-4]。老年髖部骨折內固定失敗后二次手術難度及風險均明顯高于初次手術，由于患者多伴有患側股骨頭壞死或髖關節脫位等病理改變，所以需要根據髖關節病變程度及患者年齡、活動強度等特點決定二次手術方式[5]。采用人工髖關節置換術進行治療，有利于盡快挽救患側髖關節的功能，避免老年人的長期臥床而產生相關并發癥。筆者回顧性分析了2010年1月至2016年8月，在西南醫科大學附屬醫院接受髖關節置換術治療的老年髖部骨折內固定失敗的41例患者資料，總結治療經驗，觀察臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)患者年齡50歲以上；b)初次骨折類型為股骨頸骨折或股骨轉子間骨折；c)初次手術方式為鋼板螺釘或髓內釘進行內固定；d)診斷明確為內固定失效或發生了股骨頭壞死或嚴重創傷性髖關節炎的患者。排除標準：a)患者年齡小于50歲；b)初次即為半髖置換或全髖關節置換的患者；c)合并同側股骨其他部位骨折的患者；d)合并有同側股骨腫瘤性病變的患者。

共有42例患者納入本次研究，其中男19例，女22例；摔傷24例，交通車禍傷12例，墜落傷5例；股骨頸骨折24例，股骨轉子間骨折17例；空芯螺釘內固定19例，股骨近端防旋髓內釘內固定18例，股骨近端鋼板內固定4例。初次內固定術時年齡51～85歲，平均68.6歲。內固定失敗原因：股骨頭壞死24例，骨折不愈合內固定移位切出12例，創傷性關節炎5例。主要臨床癥狀：患髖疼痛、活動障礙，患側肢體縮短畸形等。從內固定術到髖關節置換術時間為6～38個月，平均15.4個月；術前患髖Harris評分為21～48分，平均(35.4±6.5)分。

1.2 方法

1.2.1 術前計劃 術前常規血液生化檢查，拍攝骨盆正位片，患側股骨全長包括髖關節的正側位片，初步確定選擇髖關節置換類型及大小和柄的長度。

1.2.2 手術方法 41例患者均選擇氣管插管全麻，健側臥位，切口選擇經原手術切口的擴大后外側切口，充分顯露股骨近端及髖臼。首先取出內固定，用刮匙徹底清除釘道及附近肉芽組織，股骨近端根據股骨頭頸病變程度，進行小轉子上1.0～1.5 cm處截骨，取出壞死或脫位的股骨頭。首先處理髖臼窩內增生的肉芽組織，找到真臼位置，從小到大依次進行同心圓打磨髖臼，對于部分被穿出的內固定物破壞形成缺損的髖臼，可以利用取出的股骨頭剪碎填充，然后利用髖臼挫進行反向加壓打磨植骨。根據試模大小選擇合適的髖臼杯和內襯進行安放，最后處理股骨端。股骨近端開口后，清理髓腔內的肉芽等組織，利用脈沖進行沖洗，根據股骨近端骨質情況選擇生物型或者是骨水泥型股骨柄及柄的長度。對于高齡伴有明顯骨質疏松癥的患者一般選擇骨水泥型柄，對于年齡相對年輕、活動量較大的患者一般選擇生物型柄。部分股骨近端存在骨缺損或骨折沒有完全愈合的患者，選擇加長型的股骨柄實現股骨遠端的受力固定。試模后選擇合適的假體柄及頭進行安放、復位，再次檢查髖關節的穩定性和活動度及肢體長度。沖洗傷口后逐層縫合，關節腔內放置引流管1根。

本組采用生物型全髖關節置換術21例，骨水泥型全髖關節置換術13例，非骨水泥型半髖置換術3例，骨水泥型半髖置換術4例；其中采用標準股骨柄27例，加長型股骨柄14例。

1.2.3 術后處理 術后常規應用抗生素3 d，患側肢體保持外展外旋體位避免假體脫位。根據術中失血量及術后第1天復查的血常規情況，對于血紅蛋白低于100 g/L的患者進行成分輸血，同時指導患者進行患肢踝關節屈伸活動及髖、膝關節的主動活動。術后第2天拔出引流管，加強患肢的功能鍛煉。術后1周可以行助行器輔助下床活動，術后2周傷口拆線出院，門診隨訪。

1.3 統計學方法 統計學分析應用SPSS 17.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

1例患者術后3 d因深靜脈血栓脫落導致急性肺栓塞死亡；1例出現切口淺表感染，經再次清創縫合后愈合；39例切口I期愈合。共36例患者獲得隨訪，隨訪時間1.5～6.0年，平均3.8年。1例出現假體周圍骨折并再次手術；1例出現假體松動下沉，患髖中度疼痛；其余34例患者隨訪時未訴疼痛。末次隨訪時患髖Harris評分為51～96分，平均(82.6±4.3)分，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。典型病例為一83歲女性患者，初次因摔倒致左股骨轉子間骨折，在我院行閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定術，半年后出現骨折不愈合，左側股骨頭壞死，再次行內固定物取出和左側全髖關節置換術，術后3個月恢復正常行走(見圖1～4)。

圖1 術前X線片示左股骨轉子間骨折
圖2 術后X線片示行閉合復位PFNA內固定術
圖3 PFNA術后半年X線片示骨折不愈合，左側股骨頭壞死

圖4 X線片示取出內固定物，行左側全髖關節置換

3 討 論

3.1 手術方案選擇 老年髖部骨折內固定術后失敗的病例臨床上越來越多見，尤其是股骨頸骨折內固定術后，骨折不愈合、股骨頭壞死等并發癥經常在初次內固定術后1～2年就會出現，患者會因為疼痛活動受限，甚至出現嚴重的骨質疏松癥狀而影響正常生活[6]。一般需要在明確診斷后進行手術治療，盡快恢復患肢的行走功能。這類股骨頸骨折內固定失敗伴有股骨頭壞死的患者的二次手術方案制定比較容易，一般選擇全髖關節置換術，高齡伴有嚴重骨質疏松的患者可以選擇骨水泥型全髖關節置換或半髖置換術[7-8]。本研究中24例患者為股骨頸骨折，內固定術失敗后選擇全髖關節置換術18例，半髖置換術6例；其中1例術后3 d因為深靜脈血栓脫落導致急性肺栓塞死亡，1例術后失訪，余22例患者無假體松動及脫位等并發癥出現，患肢功能恢復滿意。與國內學者張浩[9]報道的36例股骨頸骨折內固定失敗接受髖關節置換術后中短期隨訪的效果相當。

老年轉子間骨折內固定失敗的患者二次手術是選擇內固定翻修術還是髖關節置換術，主要根據患者的年齡、身體狀況及內固定失敗的原因來綜合考慮[10-11]。對于單純的骨折不愈合而不伴有股骨頭壞死和內固定切出破壞髖臼的患者，首先考慮行內固定翻修加植骨術；對于存在股骨頭或髖臼病變、甚至發生了髖關節創傷性關節炎的患者，二次手術方案一般選擇髖關節置換術。制定手術計劃時需要針對轉子間骨折部愈合情況考慮選擇一般或者是加長型股骨柄，來滿足假體柄的穩定性[12-13]。D'arrigo等[14]報告了21例內固定失敗轉子間骨折的患者采用髖關節置換術進行治療，術后療效滿意。本研究中17例患者為股骨轉子間骨折，內固定失敗后選擇髖關節置換術，有1例出現假體周圍骨折并再次手術，1例出現假體松動下沉并患髖中度疼痛。

3.2 手術時機的選擇 老年髖部骨折內固定手術失敗后，一期同時行內固定取出及髖關節置換術還是分次手術目前有爭議[15]。同時對于手術難度大、手術時間長、行關節置換術后感染風險高，尤其是術中懷疑存在內固定術后潛在感染的患者，主張二期行關節置換術；如果患者術前沒有感染存在，能夠耐受同時手術，一期行內固定取出同時進行髖關節置換術可以減輕患者的痛苦，減少住院時間及費用，幫助盡快恢復患肢的行走功能。本組患者均為一期同時行內固定取出及髖關節置換術，術后只有1例患者出現傷口淺表感染，經清創術后痊愈，并沒有增加關節置換術后感染的概率。患者術前必須明確排除內固定術后潛在感染的可能，常規血液學檢查(血常規、血沉、C反應蛋白)等指標必須完全正常，手術切口周圍皮膚無紅腫及竇道形成，影像學檢查無慢性骨髓炎的表現。手術當中行內固定取出時，如果發現釘道有明顯膿性積液或竇道，可以術中送細菌學檢查或者更改手術方案，行單純內固定取出術。

3.3 手術切口的選擇 本組患者全部行側臥位后外側切口，一般順原髖部手術切口向遠近端延長，要求充分顯露，有利于處理原骨折部及釘道的肉芽組織[16]。無論選擇哪種手術切口，我們認為要以術者操作習慣、熟練度和方便手術操作為原則。

3.4 術中常見困難及處理 老年髖部骨折內固定術后失敗二次手術，首先是要保證內固定物能夠順利的取出，其次是根據術中情況判斷能否行髖關節置換術及選擇假體的類型[17-18]。術中需要注意問題有：a)對于初次內固定物一定要完整取出，尤其是針對髓內釘固定或是鋼板螺釘內固定的，如果不能將髓內釘或螺釘完整取出，就會妨礙翻修時假體的置入。所以手術前一定要核查清楚初次內固定物的廠家型號，準備好配套的取出器械，對于部分發生了斷板斷釘的患者，還要準備好斷釘取出器械，防止術中發生內固定物殘留而影響關節置換時假體的置入。b)對于伴有骨質疏松的老年患者，計劃術中使用骨水泥固定假體，內固定取出后，為了防止釘道發生骨水泥外滲，我們建議在注入骨水泥前，利用截骨剩余的股骨頭頸部分骨質填塞釘道，如果是選擇生物型假體柄則無明顯不利影響[19]。c)對于部分發生了股骨轉子間骨折畸形愈合或者不愈合的患者，只要畸形愈合不影響股骨假體柄的安放，可以不予矯形處理，對于沒有愈合部分的骨折塊，刮除硬化骨及其間坎頓的軟組織，采用加長型遠端受力固定型的股骨假體柄進行固定。d)對于股骨近端股骨距已經破壞或骨折不愈合的老年患者，術中采用遠端受力的加長型股骨柄時，一定要充分擴髓，防止在置入股骨柄時用力不慎導致股骨干的劈裂骨折，因為這類患者初次手術失敗長期患肢活動受限，容易發生骨質疏松。

3.5 術后并發癥的預防及功能鍛煉 老年髖部骨折內固定術后失敗進行了髖關節置換，術后常見的并發癥主要有假體脫位、深靜脈血栓形成、切口感染、肺部感染等[20]。因為患者術前都會存在不同程度的肌肉萎縮，髖部經過兩次手術后肌肉力量會較正常患者明顯減弱，術后一定要保持患肢外展外旋體位，鼓勵患者盡早在床上進行肌肉力量恢復鍛煉，防止不正確的活動導致假體脫位。文獻報道髖關節置換術后深靜脈血栓的發生率高達10%～20%，預防血栓形成比治療更有臨床意義[21]。本研究術后6 h開始每天1次口服抗凝藥利伐沙班10 mg，同時配合物理運動康復治療。其中有3例患者發生深靜脈血栓(1例術后3 d因深靜脈血栓脫落導致急性肺栓塞死亡)。術后6 h開始每天1次口服抗凝藥利伐沙班10 mg，同時配合物理運動康復治療。手術時間一般為2 h左右，比一般髖關節置換術的時間較長，創傷較大，所以建議術后預防性使用抗生素3 d，保持引流通暢，及時更換敷料，盡量避免假體周圍感染發生。有1例術后5 d發現傷口仍有少許淡血性黏稠液體滲出，培養為金葡菌感染，果斷重新進行清創和抗生素治療后痊愈出院。

總結，對于老年髖部骨折內固定失敗的患者，應該根據患者的年齡及全身狀況，結合髖部的病理改變，選擇合適的髖關節置換假體，術后預防常見并發癥的發生；髖關節置換術是治療老年髖部骨折內固定失敗后的一種有效挽救關節功能的治療方式，中期并發癥少，臨床效果滿意。