以鎖骨病理性骨折為主要癥狀的SAPHO綜合征1例報道

劉建輝，王文波，王正雷，張文進，齊琦，王海斌

(1.解放軍第211醫院骨二科，黑龍江 哈爾濱 150080；2.哈爾濱醫科大學附屬第一醫院骨三科，黑龍江 哈爾濱 150080)

SAPHO綜合征是一組由英文首字母縮寫命名的疾病群，包括滑膜炎(synovitis)、痤瘡(acne)、膿皰病(pustulosis)、骨肥厚(hyperostosis)和骨炎(osteitis)。它主要累及患者的皮膚、關節，是一種少見的慢性無菌性炎癥[1]。本疾病首發癥狀多為骨肥厚和骨炎，國內外尚無病理性骨折報道，本文報道1例以鎖骨病理性骨折為主要癥狀，并進行外科手術干預的SAPHO綜合征。

1 病例資料

1.1 病例介紹 45歲男性患者，2015年8月無明顯誘因出現雙肩部疼痛，未予重視，后合并顏面部皮疹及掌跖部膿皰疹，自行給予激素類軟膏涂抹，癥狀略減輕，后反復發作，2017年7月突感雙肩部疼痛加重，左側尤為明顯，于當地醫院就診，行X線檢查，診斷為左鎖骨病理性骨折，具體性質不詳。患者為求進一步診治，前往解放軍第301醫院骨科就診。行CT檢查示：雙側胸鎖關節、第一肋關節及胸骨柄對稱性膨大，密度不均，左側鎖骨局部皮質不連。根據CT檢查，解放軍第301醫院考慮不除外特異性感染或腫瘤可能性，為明確其性質，于CT引導下進行局部穿刺活檢，結果顯示：纖維增生，中性粒細胞浸潤。再次追問病史，患者無發熱、局部皮溫增高或皮膚顏色改變病史，暫未給出明確診斷。

2015—2017年間曾因顏面部皮疹及掌跖部膿皰疹前往多家醫院皮膚科就診，診斷為痤瘡、掌跖部膿皰病，給予激素、維A酸等藥物治療，痤瘡及膿皰疹消退，但治療停止后癥狀反復發作。

2017年8月，為求進一步診治，來我院就診，以“雙肩部疼痛2年，加重1個月”為主訴收入我科。入院后體格檢查：雙側鎖骨近端、胸鎖關節及胸骨柄處皮膚隆起，皮溫及皮膚顏色正常，可觸及骨性增生，壓痛(+)，左鎖骨近端壓痛尤為明顯，左肩關節活動明顯受限，雙上肢感覺、運動、血運良好。雙手掌及雙足底可見廣泛膿皰疹，伴有大面積皮膚脫落，無明顯滲出(見圖1)。

1.2 輔助檢查 入院后行雙肩部三維CT示左側鎖骨內側、中間1/3交界處骨質不連，并見骨痂形成，雙側鎖骨、第1肋骨骨性聯接，胸骨柄骨質密度不均(見圖2)。骶髂關節CT示右側骶髂關節面模糊，關節面硬化、骨質密度增高，關節間隙變窄(見圖3。肺CT示右肺陳舊性炎性改變；腹部超聲：脂肪肝、膽囊多發結石、膽囊多發息肉性病變、膽囊內等回聲結節。

化驗室檢查如下：超敏C反應蛋白>10 mg/L，抗O試驗131 IU/mL，類風濕因子<20.0 IU/mL，C反應蛋白12.8 mg/L；人類白細胞抗原B27為陰性；抗核抗體(核均質型)<1︰1 Titer，抗核抗體(核顆粒型)<1︰1 Titer，抗核抗體(胞漿顆粒型)<1︰1 Titer，抗核抗體(著絲點型)<1︰1 Titer。

1.3 診斷情況及治療方案 結合患者癥狀、體征、影像及實驗室檢查，初步診斷SAPHO綜合征，給予非甾體抗炎藥物，暫時緩解癥狀，但患者主要不適為左鎖骨病理性骨折處疼痛(見圖4)，經全科病例討論，決定積極手術治療，擬行切開病灶區鎖骨切除骨水泥及人工骨填充鋼板螺釘內固定術，將切除病灶區組織行病理學檢查，解決患者疼痛同時進一步排除腫瘤等其它疾病導致骨折可能。

1.4 手術方法 取左鎖骨近端弧形切口，切開長約10 cm，逐層切開皮膚、皮下及筋膜，鈍性分離，見鎖骨近端增生，近端1/3處骨質不連續，局部骨質結構不規則，斷端骨質增生、硬化，周圍軟組織慢性炎性改變，將骨折遠近端不規則骨質切除約4 cm，并取部分周圍軟組織行病理學檢查，骨水泥混合人工骨骨條塑型后充填骨缺損處，待骨水泥充分冷卻堅固后，取合適鈦合金鎖定鋼板覆蓋骨折斷端及骨水泥，逐一鉆孔，選合適螺釘逐一擰入。被動活動肩關節，未見鎖骨骨折端異常活動，骨折固定穩定確切(見圖5)。

術后病理標本分2部分送我院及黑龍江省腫瘤醫院檢查。我院病理回報：送檢(左鎖骨骨折處)組織炎性改變伴骨痂形成。黑龍江省腫瘤醫院病理回報：左鎖骨鏡下見不同分化程度的編織骨及骨小梁間纖維組織，并見灶性軟骨組織，組織形態符合骨折后繼發改變。2處病理結果均排除腫瘤、特異性感染導致病理性骨折可能，符合SAPHO綜合征疾病特點，進一步印證診斷準確。術后給予換藥及對癥治療，Ⅰ類切口/甲級愈合，2周后拆線，患者雙肩部疼痛癥狀明顯緩解并出院，出院后堅持服用非甾體類抗炎藥物、潑尼松片、柳氮磺胺吡啶片，6個月后隨訪，患者左鎖骨病理性骨折處愈合良好，左肩活動范圍良好，痤瘡、雙手掌及雙足底膿皰病均未見復發。

圖1 入院時雙側鎖骨近端、胸鎖關節及胸骨柄處皮膚隆起，雙手及雙足掌跖部膿皰疹

圖2 三維CT示左側鎖骨內側、中間1/3交界處骨質不連，并見骨痂形成，雙側鎖骨、第1肋骨骨性聯接，胸骨柄骨質密度不均圖3 CT示右側骶髂關節面模糊，關節面硬化、骨質密度增高，關節間隙變窄

圖4 術前正位X線片示左鎖骨中段骨質不連，并見骨痂形成圖5 術后正位X線片示左鎖骨中段骨水泥及內固定物固定確切，位置良好

2 討 論

1987年由Charnot等經過歸納提出SAPHO綜合征的命名，皮膚損害表現主要為掌跖膿皰病、重癥痤瘡、化膿性汗腺炎等，骨骼受累表現為慢性關節炎、骶髂關節炎，前上胸壁骨肥厚等。本病的發病機制尚不清楚，但大多認為與痤瘡丙酸桿菌導致的異常免疫反應有關。

前上胸壁受累是該疾病骨損害的主要表現，具體為骨炎和骨肥厚[2]。該例患者主要表現正是鎖骨胸骨端、胸骨柄、第一肋骨骨肥厚，并伴有第一胸肋關節骨性增生連接。大部分SAPHO綜合征患者的關節炎表現為溶骨性炎癥，主要為關節疼痛，嚴重可出現局部紅腫、皮溫升高，后期出現骨質增生硬化，局限性骨膜反應，形成肥厚性骨炎，但國內外尚無病理性骨折報道。本病例對于探究SAPHO綜合征的致病機理提供了新的論據。目前認為其機制主要與免疫、感染有關。SAPHO患者病灶可分離出痤瘡丙酸桿菌，它能夠激活炎性細胞，通過炎性細胞的免疫調控過程釋放TNF-α和IL-1β[3]、進而使得IL-8[4]增加，相反IL-10減少，使得炎性遞質失衡[5]，自身炎癥反應過度放大。有報道證明自身免疫性骨關節炎的發生可能與脯氨酸-絲氨酸-蘇氨酸磷酸酶相互作用蛋白2因子有關[6]。這些病因報道多證明自身免疫性反應導致溶骨性破壞，進而出現局部骨質疏松，可能出現病理骨折風險。

該例患者早期出現單側骶髂關節炎表現，免疫學檢查中抗核抗體、類風濕因子及人類白細胞抗原B27為陰性，完全符合SAPHO綜合征表現。據報道在本病患者中只有4%～30%患者HLA-B27可為陽性[7]，而骶髂關節炎發生率在13%～52%[1]。骶髂關節炎多為單側髂骨區域的骨硬化并骨肥厚，嚴重的患者后期可出現溶骨性破壞表現。而相反強直性脊柱炎多為雙側發病，可做疾病鑒別。

該疾病隨著病例數量不斷增加，診斷標準也進一步明確。2003年Kahn等提出符合以下5條任意1條即可診斷本病：a)嚴重型痤瘡伴或不伴有骨關節病；b)掌跖膿皰病伴或不伴有骨關節病；c)兒童慢性復發性骨髓炎；d)骨關節病伴或不伴有炎性腸病并同時除外感染性骨炎和腫瘤骨轉移；e)成人前上胸壁骨肥厚或骨炎。這款診斷標準中，反復強調掌跖膿皰病和嚴重型痤瘡等特征性的皮膚表現，如果這些表現復合關節炎改變的患者即可明確診斷。本例患者完全符合以上診斷標準。

對于SAPHO綜合征的治療方案尚沒有統一的治療指南，目前多采用對癥治療，以緩解患者疼痛為主要目的。一線用藥主要采用非甾體類抗炎藥物，能較大程度緩解癥狀，如果效果不佳，可使用抗風濕類藥物，必要時適當配合少量激素治療，不主張大劑量使用激素，在患者癥狀頑固或反復發作時，可考慮復合用藥，即非甾體類抗炎藥物、抗風濕類藥物、激素聯合使用，最大限度減輕每種藥物由于用量過大造成的副反應。有相關報道證明抗生素治療有一定療效，其中大環內酯類和甲氧芐氨嘧啶[8]效果最為明顯，機制主要與藥物可以透過細胞膜殺滅痤瘡丙酸桿菌有關。生物制劑作為新興藥物被證明更加安全、有效[9]，如英夫利昔單抗、依那西普、阿達木單抗、阿那白介素等，據研究報道，此種藥物對于骨炎和骨肥厚效果明顯[10]，但由于價格相對昂貴，臨床使用并不普及。

通過本例疾病報道，大部分SAPHO綜合征患者的關節炎表現為溶骨性炎癥，出現骨破壞、骨吸收。降鈣素可以早期使用，促進成骨、抑制破骨作用，進而減輕骨痛。如果效果不佳，可以使用二膦酸鹽類藥物，如唑來膦酸、阿倫磷酸鹽等，臨床使用證明在緩解頑固性骨痛，改善患者生活質量方面效果很好。同時，早期發現、早期控制骨破壞，可以避免病理性骨折的發生，減少患者痛苦。

SAPHO綜合征的治療多以保守對癥治療為主，但如果出現本例疾病中的鎖骨病理性骨折，單純保守治療效果不佳，需要手術進行干預。本病例創新采用人工骨條橋接、骨水泥填充加鈦板內固定術，既通過局部高溫處理、擴大切除加骨水泥占位避免了局部復發風險，又充分保證了骨折斷端穩定性，恢復了肩關節的正常活動范圍。

SAPHO綜合征病例數量有限，本例出現病理性骨折更為少見，極易造成誤診，治療更加缺乏依據，本病例對于SAPHO綜合征的手術治療開創了先河，病例隨訪證明患者癥狀明顯改善，關節功能得到了最大程度康復，有一定臨床意義。但同樣暴露了本病確診時限過長，治療不夠及時，通過本例SAPHO綜合征合并鎖骨病理性骨折病例的學習，希望能夠提高該病的早期診斷治療率，減輕患者痛苦。