腹腔鏡治療子宮內膜異位癥合并不孕患者術后輔助藥物治療對受孕和妊娠影響

陳曼詩 陳春瑩 付艷霞

【摘要】 目的：研究腹腔鏡治療子宮內膜異位癥合并不孕患者術后輔助藥物治療對其受孕和妊娠的影響。方法：選取2015年1月-2017年1月本院子宮內膜異位癥合并不孕患者150例。按照隨機數字表法將其分為A、B、C組，各50例。三組均接受腹腔鏡手術治療，術后A組給予促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）治療，B組給予孕三烯酮治療，C組不予藥物治療，A、B組均治療3個月。三組均進行隨訪，比較三組及不同分期患者術后妊娠率與妊娠結局。結果：術后隨訪結果顯示受孕88例（58.7%）、未受孕62例（41.3%）。其中妊娠者年齡22～40歲，平均（28.8±3.6）歲；受孕方式：輔助生殖15例、自然妊娠73例；手術結束直至受孕時間平均（10.6±4.5）個月；停藥直至受孕時間（5.2±1.1）個月；不良妊娠者33例（37.5%）、順利分娩55例（62.5%）。不同分期者妊娠率、不良妊娠結局發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。A組受孕39例（78.0%），均高于B、C組的26例（52.0%）、23例（46.0%），比較差異均有統計學意義（P<0.05）；A組不良妊娠結局發生率均低于B、C組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：子宮內膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡手術后接受GnRHa治療，能有效提升其受孕率并改善其妊娠結局，同時其對不同病情分期的子宮內膜異位癥患者均有良好促孕效果，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 子宮內膜異位癥； 不孕； 腹腔鏡手術； 促性腺激素釋放激素激動劑； 孕三烯酮； 妊娠

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of adjuvant drug therapy on pregnancy and pregnancy in laparoscopic treatment of endometriosis with infertility.Method：A total of 150 patients with endometriosis combined with infertility treated with laparoscopic surgery in our hospital from January 2015 to January 2017 were selected.According to the random number table method，they were divided into group A，B and C，50 cases in each group.They were treated with laparoscopy，group A was treated with gonadotropin-releasing hormone agonist（GnRHa），group B was given Gestrinone，group C was not treated，and group A and B were treated for 3 months.All three groups were followed up，postoperative pregnancy rate and pregnancy outcome were compared between three groups and different stages.Result：Follow up results showed that 88 cases（58.7%） were pregnant and 62 cases（41.3%） did not conceive.Among them，the pregnant age was 22-40 years old，average（28.8±3.6） years old；pregnancy way：15 cases of assisted reproduction and 73 cases of natural pregnancy；the operation ended until the time of pregnancy（10.6±4.5） months；the drug stopped until the time of pregnancy （5.2±1.1） months；33 cases（37.5%） of adverse pregnancy and 55 cases（62.5%） of successful delivery.The pregnancy rate and incidence of adverse pregnancy outcomes among different stages were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.39 cases（78.0%） of pregnancy in group A were all higher than 26 cases（52.0%） and 23 cases（46.0%）of group B and C，the differences were statistically significant（P<0.05），and the incidence of adverse pregnancy outcome in group A were lower than those of B and group C，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Endometriosis combined with infertility patients receiving GnRHa after laparoscopic surgery can effectively improve their pregnancy rate and improve their pregnancy outcomes.At the same time，they have good results in patients with different stages of endometriosis.The pregnancy effect is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Endometriosis； Infertility； Laparoscopic surgery； GnRHa； Gestrinone； Pregnancy

First-authors address：The Eighth Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.034

子宮內膜異位癥是當前臨床較為常見的一種婦科疾病類型，患者由于體內有活性的內膜細胞種植于子宮內膜以外的位置，并由此生長發育而引發自身子宮內膜外異位結節病灶，對女性身體健康造成嚴重威脅的同時，也是引發女性不孕不育的一項重要原因[1]。腹腔鏡手術是當前臨床針對子宮內膜異位癥患者的一項重要治療方案，其對解除患者體內病灶、恢復患者輸卵管通暢等均有良好效果[2]。然而當前臨床針對子宮內膜異位癥患者術后妊娠結果的研究數量仍然不多，對不同藥物在子宮內膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡手術后的妊娠影響也缺乏深度分析。本次研究將綜合以往經驗，以150例接受腹腔鏡手術治療的子宮內膜異位癥合并不孕患者為對象，觀察不同藥物對該類患者受孕及后續妊娠結局的影響并分析其原因。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年1月本院子宮內膜異位癥合并不孕患者150例。納入標準：患者術前3個月內未接受過激素治療；患者接受過人工輔助性生育技術治療；本次研究經過本院倫理委員會批準，事前告知患者及其家屬，講解明確后簽訂同意書。排除標準：生殖道發育異常患者；免疫系統障礙患者；由于男方精液問題導致不孕的患者。按照隨機數字表法將其分為A、B、C組，各50例。

1.2 方法

1.2.1 手術治療方法 三組首先接受腹腔鏡手術治療，針對腹內粘連嚴重患者實施盆腔粘連分解術，確保患者盆腔解剖結構恢復正常，接受盆腔預防粘連治療；針對腹內合并卵巢內膜樣囊腫患者實施囊腫剝除術治療，依據患者實際情況選擇是否實施卵巢重建術；針對腹內合并有子宮腺肌腫瘤患者實施腺肌腫瘤剝除術治療。此外，子宮內膜異位癥病情分期為Ⅲ、Ⅳ期患者還要接受直腸子宮陷凹重建術治療。醫護人員應清除患者盆腔內部深度異位病灶，分離患者已經封閉的直腸子宮陷凹，確保患者子宮恢復正常解剖形態[3]。而后暴露其雙側宮骶韌帶，針對輸卵管形態異常患者實施輸卵管通液術或者輸卵管插管術，確認患者輸卵管恢復通暢[4]。

1.2.2 藥物治療方法 （1）A組術后接受GnRHa治療，治療時間為術后月經周期的1～5 d，1支/次，每4周輸注1次，每次輸注藥物包括亮丙瑞林（生產廠家：上海麗珠制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20093852，規格：3.75 mg/支）3.75 mg+曲普瑞林（生產廠家：益普生法國生物技術公司，批準文號：注冊證號H20090274，規格：3.75 mg/支）3.75 mg+戈舍瑞林（生產廠家：阿斯利康制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20160052，規格：3.6 mg/支）3.6 mg+氯化鈉注射液500 mL。而后間隔28 d后再次接受GnRHa治療，維持患者雌激素水平為110～180 pmol/L，持續治療3次。（2）B組接受孕三烯酮（生產廠家：Patheon U.K.Limited公司，批準文號：注冊證號H20080256，規格：2.5 mg×10 s）口服治療，治療時間為月經周期第1天開始用藥，隔3天用1次，劑量2.5 mg/次，2次/周，持續治療3個月。（3）C組術后不予藥物治療。隨訪1年，隨訪期間要求患者定期接受性激素6項檢測，監測其卵巢功能及排卵能力變化，針對卵巢儲備功能下降患者可接受輔助生殖。

1.3 觀察指標 比較不同分期患者術后妊娠率與妊娠結局；比較三組患者術后妊娠率與妊娠結局[5]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組基線資料比較 A組年齡20～42歲，平均（30.4±2.5）歲；依據r-AFS分期標準（美國生育協會修訂的子宮內膜異位癥分期標準）[1]，患者疾病分期包括Ⅰ期10例、Ⅱ期14例、Ⅲ期14例、Ⅳ期12例。B組年齡20～41歲，平均（30.6±2.8）歲；疾病分期：Ⅰ期11例、Ⅱ期12例、Ⅲ期15例、Ⅳ期12例。C組年齡20～41歲，平均（30.5±2.2）歲；疾病分期：Ⅰ期11例、Ⅱ期13例、Ⅲ期14例、Ⅳ期12例。三組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 不同分期患者妊娠率與妊娠結局比較 術后隨訪結果顯示受孕88例（58.7%）、未受孕62例（41.3%）。其中妊娠者年齡22～40歲，平均（28.8±3.6）歲；受孕方式：輔助生殖15例、自然妊娠73例；手術結束直至受孕時間平均（10.6±4.5）個月；停藥直至受孕時間（5.2±1.1）個月；不良妊娠者33例（37.5%）、順利分娩55例（62.5%）。不同分期者妊娠率、不良妊娠結局發生率比較差異均無統計學意義（字2=2.030、2.244，P=0.820、0.841），見表1、2。

2.3 三組妊娠率與妊娠結局比較 A組受孕39例（78.0%），均高于B、C組的26例（52.0%）、23例（46.0%），比較差異均有統計學意義（字2=7.429、10.866，P=0.006、0.001）；A組不良妊娠結局發生率均低于B、C組，比較差異均有統計學意義（字2=4.815、8.375，P=0.028、0.004），見表3。

3 討論

子宮內膜異位癥作為一種多發于生育期的女性婦科常見疾病，其病理變化主要在于女性異位內膜周期性出血并導致內膜周圍組織不斷纖維化發展，最終形成異位結節，引發患者慢性盆腔疼痛、月經疼痛異常、不孕不育等臨床癥狀[6]。子宮內膜異位癥患者伴隨其病情發展，會導致自身所有盆腔組織器官、卵巢、子宮直腸、雙側宮骶韌帶等均受到不利影響，病情嚴重者甚至會影響其胸腔、腹腔等組織器官，對患者身體健康和家庭幸福均造成嚴重損害[7-8]。近年來我國臨床收治的子宮內膜異位癥合并不孕患者數量越來越多，有關統計顯示，子宮內膜異位癥在育齡期婦女中的發病率已經上升至15%，占婦女不孕不育原因的40%～50%[9-10]。該病已經成為當前婦科醫療領域的一項重點研究疾病，醫護人員在利用手術藥物等解除患者病變組織的同時，也應該關注患者由此引發的不孕不育問題，如此方能切實保障子宮內膜異位癥合并不孕患者的家庭幸福。

腹腔鏡手術作為子宮內膜異位癥患者診斷的金標準，其能夠全面清晰的了解患者盆腔實際病變情況，判斷患者異位病灶的實際病變程度，同時能有效發現患者腹腔內隱匿的深度病灶，對解除子宮內膜異位癥患者深度盆腔粘連、輸卵管異常等亦有良好效果[11-12]。但就單純的手術效果而言，腹腔鏡手術治療只能解除子宮內膜異位癥合并不孕患者的病灶，卻無法有效的快速緩解患者由于病情引發的體內激素異常變化，只能等待其自身緩慢恢復。因此腹腔鏡手術無法達到促使患者快速受孕的效果[1-2]。也正因此，在子宮內膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡手術后必須要給予其合適恰當的藥物治療，才能最大程度地提升患者受孕能力。事實上，子宮內膜異位癥患者受病情影響，其盆腔結構發生異變改變的同時，自身免疫機制、內分泌機制、卵巢功能以及受孕妊娠機制等均存在一定異常，這才是導致子宮內膜異位癥患者不孕不育的關鍵因素[13-14]。可以預見的是，子宮內膜異位癥患者即使在接受腹腔鏡手術治療后，其妊娠后胚胎質量以及宮腔質量相較正常女性也已經受到不利影響，這也是導致腹腔鏡手術后子宮內膜異位癥合并不孕患者無法受孕的重要原因[15-17]。因此，腹腔鏡手術是確保子宮內膜異位合并不孕患者能夠受孕妊娠的基礎手段，而術后藥物治療則是確保子宮內膜異位癥合并不孕患者能夠受孕妊娠的關鍵措施。例如長效醋酸亮丙瑞林、米非司酮、孕三烯酮、GnRHa等藥物，均是當前臨床治療子宮內膜異位癥患者不孕不育的重要藥物類型。本研究結果顯示，A組受孕39例（78.0%），均高于B、C組的26例（52.0%）、23例（46.0%），比較差異均有統計學意義（P<0.05）；A組不良妊娠結局發生率均低于B、C組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。其原因在于，GnRHa能夠與女性體內垂體GnRH受體進行有效結合，促使女性體內垂體分泌的促性腺激素持續下降，該藥物具有抑制女性內源性LH分泌、預防卵泡過早黃素化、促進卵泡發育同步化等多種作用，對促進卵泡快速發育以提升排卵效果、促進患者子宮恢復以提升胚胎著腔質量等均有積極作用[18]。而孕三烯酮的藥效作用則主要集中在抗孕激素以及抗雌激素活性上，其能快速促使子宮內膜及異位病灶細胞失活退化。因此GnRHa相較孕三烯酮具有更好的促排卵效果，這也是本次研究中A組患者妊娠率和良好妊娠結局高于B組的重要原因。此外，本次研究中針對不同分期子宮內膜異位癥合并不孕患者的妊娠率和妊娠結局進行分析，結果顯示，不同分期者妊娠率、不良妊娠結局發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），說明腹腔鏡手術及術后GnRHa治療子宮內膜異位癥合并不孕患者是不會受到其病情分期影響的，該方案即使對病情較為嚴重的患者也有一定的治療效果。

綜上所述，本研究認為子宮內膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡手術后接受GnRHa治療，能有效提升其受孕率并改善其妊娠結局，同時其對不同病情分期的子宮內膜異位癥患者均有良好促孕效果，值得臨床推廣。在后續研究進程中，可進一步擴大藥物試驗范疇，增加更多患者數量與藥物類型，更有助于發現不同藥物在子宮內膜異位癥合并不孕患者手術基礎上的促妊娠效果。

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（收稿日期：2018-05-19） （本文編輯：董悅）