個(gè)案管理對(duì)出院雙相情感障礙患者病恥感、應(yīng)對(duì)方式及生活質(zhì)量的影響

胡天蘭 何芳

【摘要】 目的：將個(gè)案管理應(yīng)用于出院雙相情感障礙患者的護(hù)理干預(yù)中，探究其對(duì)患者病恥感、應(yīng)對(duì)方式及生活質(zhì)量的影響。方法：選取本院2014年1月-2017年1月收治的120例雙相情感障礙患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組給予常規(guī)出院護(hù)理，觀察組則在采用常規(guī)出院護(hù)理措施的同時(shí)聯(lián)合個(gè)案護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。評(píng)估并比較干預(yù)前與干預(yù)2個(gè)月后兩組患者的病恥感、CSQ及生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果：干預(yù)前，兩組病恥感評(píng)分、CSQ評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)2個(gè)月后觀察組社交、能力、治療方面的病恥感評(píng)分均低于對(duì)照組，CSQ評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：個(gè)案管理能使雙相情感障礙患者的病恥感降低，有效改善其應(yīng)對(duì)方式，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 個(gè)案管理； 雙相情感障礙； 病恥感； 應(yīng)對(duì)方式； 生活質(zhì)量

【Abstract】 Objective：To apply case management to nursing intervention of patients with bipolar affective disorder，and to explore the effect of case management on the stigma，coping style and quality of life of patients with bipolar disorder.Method：A total of 120 patients with bipolar affective disorder admitted in our hospital from January 2014 to January 2017 were selected as study objects.According to the random number table method，they were divided into control group and observation group，60 cases in each group.The control group was given routine discharge nursing，the observation group was treated with routine discharge nursing measures in conjunction with individual nursing intervention.The stigma，CSQ and quality of life scores were evaluated and compared before and after intervention 2 months.Result：Before intervention，there were no significant differences in scores of the stigma and CSQ between the two groups（P>0.05）.After intervention 2 months，the scores social，ability and treatment of stigma in the observation group were significant lower than those in control group，the scores of the CSQ and quality of life were better than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Case management can reduce the stigma of bipolar affective disorder patients and effectively improve their coping style and quality of life.

【Key words】 Case management； Bipolar affective disorder； Stigma； Coping style； Quality of life

First-authors address：Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology，Wuhan 430000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.036

臨床情感障礙的病例中有超過(guò)50%為雙相情感障礙，雙相情感障礙在任何年齡均可發(fā)生，已成為目前精神衛(wèi)生面臨的主要問(wèn)題[1-2]。雙相情感障礙的患者常出現(xiàn)活動(dòng)水平紊亂、心境紊亂等癥狀，主要表現(xiàn)為心境低落、沖動(dòng)、焦慮、精力減退、物質(zhì)濫用等[3]。病恥感是因個(gè)體或群體存在的身體或行為特性產(chǎn)生不正確的社會(huì)態(tài)度，其為精神障礙患者正常回歸生活的一種重要阻礙因素[4-6]；此外，有研究報(bào)道，在情感障礙病情的進(jìn)展中應(yīng)對(duì)方式發(fā)揮重要作用。個(gè)案管理是一種在多學(xué)科成員團(tuán)隊(duì)協(xié)作的條件下提供科學(xué)、合理的醫(yī)療護(hù)理行為照護(hù)模式，它具有長(zhǎng)期、延續(xù)、無(wú)縫隙管理性的特點(diǎn)[7]。本研究以120例雙相情感障礙患者為研究對(duì)象，探究個(gè)案管理對(duì)患者病恥感、應(yīng)對(duì)方式、生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院精神科2014年1月-2017年1月收治的120例雙相情感障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均參照國(guó)際疾病分類(lèi)第10版（ICD-10）中雙相情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床確診無(wú)誤且符合出院標(biāo)準(zhǔn)；均無(wú)溝通、理解及表達(dá)障礙，有能力參與研究指標(biāo)評(píng)價(jià)；患者及家屬均知曉本研究，并簽署知情同意書(shū)[8-9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他精神疾患、顱腦受過(guò)嚴(yán)重創(chuàng)傷；合并其他嚴(yán)重腦、心、肝、腎等功能疾患；妊娠期婦女[10-11]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各60例。本研究符合倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 為對(duì)照組提供常規(guī)出院護(hù)理，護(hù)理人員遵醫(yī)囑為患者提供各項(xiàng)治療與護(hù)理，在出院前為患者及其家屬介紹具體病情，為其日常飲食提供指導(dǎo)性建議，與家屬進(jìn)行有效溝通，進(jìn)而改善患者的社會(huì)支持狀況[12]。出院后進(jìn)行常規(guī)隨訪，每周由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一次5～10 min的電話隨訪，幫助患者解決用藥、飲食、情緒控制，每月最后1個(gè)周末則進(jìn)行1 h的家庭隨訪，做好隨訪記錄，共干預(yù)2個(gè)月。觀察組在采用對(duì)照組常規(guī)出院護(hù)理措施的同時(shí)運(yùn)用個(gè)案護(hù)理管理，具體如下。

1.2.1 組建個(gè)案管理團(tuán)隊(duì) 干預(yù)團(tuán)隊(duì)主要由1名精神科醫(yī)生、4名社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士、1名精神專(zhuān)科護(hù)士、1名心理咨詢(xún)師、1名藥師、1名精神疾病防治者（簡(jiǎn)稱(chēng)“精防人員”）組成，所有成員均經(jīng)個(gè)案管理統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格。精神科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)疾病的治療；社區(qū)醫(yī)生與護(hù)士任務(wù)為院內(nèi)外活動(dòng)的協(xié)調(diào)，掌握管理過(guò)程，合理安排、協(xié)調(diào)與組織團(tuán)隊(duì)管理；專(zhuān)科護(hù)士要求至少擁有省級(jí)專(zhuān)科護(hù)士資質(zhì)，主要監(jiān)督與協(xié)助個(gè)案管理的進(jìn)程；心理咨詢(xún)師的工作為給予研究對(duì)象危機(jī)干預(yù)、心理疏導(dǎo)；藥師負(fù)責(zé)藥物管理；精防人員承擔(dān)協(xié)調(diào)社會(huì)事宜的任務(wù)[13]。團(tuán)隊(duì)成員每月組織一次交流會(huì)，匯報(bào)患者所遇到的問(wèn)題，同時(shí)集體分析問(wèn)題并提出整改方案；于個(gè)案管理檔案中將患者情況詳細(xì)記錄。

1.2.2 檔案建立 科室醫(yī)生及專(zhuān)科護(hù)士于患者出院前1 d為其建立個(gè)案管理檔案，內(nèi)容主要為患者的姓名、性別、年齡、健康情況、經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻情況、職業(yè)、文化程度等。

1.2.3 隨訪 患者出院1周內(nèi)，至少有4名團(tuán)隊(duì)隊(duì)員對(duì)其進(jìn)行家庭隨訪，從日常生活、心理、精神、工作、家庭、社會(huì)關(guān)系等方面評(píng)估，評(píng)估情況需詳細(xì)記錄于個(gè)案管理檔案。評(píng)估內(nèi)容如下：（1）精神管理。了解患者對(duì)疾病基本知識(shí)的掌握情況，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（2）情緒管理。詢(xún)問(wèn)患者在出院后對(duì)情緒的控制情況，了解其發(fā)泄負(fù)性情緒、緩解病恥感的方式。（3）社會(huì)關(guān)系。為患者分析其可利用的資源，指導(dǎo)患者向可信賴(lài)的對(duì)象傾訴自身感受與期望，同時(shí)傾聽(tīng)他們建議。（4）家庭。了解疾病對(duì)患者、家屬及家庭的影響，以適當(dāng)?shù)姆绞脚c家屬溝通，獲得家屬對(duì)治療護(hù)理的配合，使家屬能夠更加理解、關(guān)心患者。（5）檢測(cè)疾病。評(píng)估患者對(duì)藥物不良反應(yīng)的處理應(yīng)對(duì)能力，了解患者治療與藥物保管的依從性。（6）健康指導(dǎo)。評(píng)估疾病對(duì)患者生活、工作、學(xué)習(xí)的影響，指導(dǎo)其如何有效地解決不良影響。在評(píng)估中多方面了解患者存在的問(wèn)題與困擾，明確在出院后恢復(fù)的有利與不利因素，在患者及家屬共同參與的條件下制定一份可行性高的康復(fù)計(jì)劃。

1.2.4 病恥感心理干預(yù) 每周為患者提供一次1～1.5 h的心理輔導(dǎo)課程，以門(mén)診張貼或電話聯(lián)系的方式通知患者來(lái)院接受授課，課程主要由科室醫(yī)生、專(zhuān)科護(hù)士、心理咨詢(xún)師講授，輔導(dǎo)教育課程主要有：（1）癥狀監(jiān)控。為患者講解疾病發(fā)作前可能出現(xiàn)的癥狀及預(yù)防處理措施，估計(jì)其積極尋求幫助。（2）情緒調(diào)節(jié)。協(xié)助患者正視其負(fù)面心理狀態(tài)，指導(dǎo)其合理調(diào)解苦悶情緒、宣泄不良情緒。（3）用藥指導(dǎo)。向患者講解藥物的作用、用藥方法、不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法，增強(qiáng)其遵醫(yī)囑服藥的依從性。

1.2.5 社區(qū)康復(fù) 團(tuán)隊(duì)成員對(duì)各集中片區(qū)的患者及家屬進(jìn)行健康宣教，宣教主要通過(guò)播放技能操作、情緒管理、疾病監(jiān)控等視頻的方式進(jìn)行，同時(shí)評(píng)估患者健康狀態(tài)并做出針對(duì)性指導(dǎo)，將康復(fù)內(nèi)容記錄于個(gè)案管理檔案中。（1）職業(yè)技能操作：評(píng)估患者的工作能力與持久性，為其推薦目前狀態(tài)下適合的工作，進(jìn)而減輕工作給患者帶來(lái)的壓力[14]。（2）健康指導(dǎo)：以訪談的形式與家屬溝通，了解其對(duì)患者疾病的認(rèn)識(shí)情況，囑其對(duì)患者的生理、心理行為給予充分的理解，從而為患者提供一個(gè)和諧、包容的家庭氛圍；積極與患者溝通，評(píng)估其康復(fù)計(jì)劃的完成情況，詢(xún)問(wèn)其出院后是否出現(xiàn)其他疾病癥狀，為患者調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。

1.2.6 電話隨訪 每2周由2名社區(qū)護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行一次5～10 min的電話隨訪，了解患者近期的生活、疾病狀況及需求，鼓勵(lì)患者樹(shù)立恢復(fù)的信心，幫助其正確認(rèn)識(shí)疾病。建立微信公眾號(hào)與微信交流群，管理團(tuán)隊(duì)定時(shí)于公眾號(hào)中發(fā)布疾病相關(guān)知識(shí)，對(duì)患者與家屬進(jìn)行宣教；積極解決患者及家屬的疑惑，提供心理康復(fù)指導(dǎo)[15]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 在干預(yù)前及干預(yù)2個(gè)月后對(duì)兩組患者進(jìn)行以下指標(biāo)的評(píng)定。（1）病恥感評(píng)分：借助曾慶枝等[16]學(xué)者初步編制的精神病患者病恥感評(píng)估量表評(píng)價(jià)。量表包括3個(gè)因子（社交、能力及治療），共32個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分（0～3分）方式評(píng)估病恥感嚴(yán)重程度，0、1、2、3分分別代表沒(méi)有、很少、有時(shí)、經(jīng)常，總得分與病恥感水平成正比。（2）應(yīng)對(duì)方式評(píng)分：參考文獻(xiàn)中的簡(jiǎn)化烏德勒支CSQ應(yīng)對(duì)方式量表中文版進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表包括6個(gè)因子（合理化、解決問(wèn)題、求助、自責(zé)、回避、幻想），共62個(gè)條目，填寫(xiě)答案為是則計(jì)1分，否計(jì)為0分，總得分最高為62分[17]。（3）生活質(zhì)量評(píng)分：生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（SF-36）由Stewartse編制，本研究采用經(jīng)漢化處理的SF-36量表[18]。其中健康相關(guān)生命質(zhì)量的維度，包括社會(huì)功能（SF）、生理職能（RP）、生理功能（PF）、軀體疼痛（BP）、心理健康（MH）、生命活力（VT）、情感職能（RE）、總體健康（GH）；采用0～2分的三級(jí)評(píng)分方式，將各維度的得分統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分的形式，得分與生活質(zhì)量成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男18例，女42例；年齡24～67歲，平均（30.2±5.8）歲；病程0.5～10年，平均（2.8±1.2）年。觀察組男19例，女41；年齡23～66歲，平均（30.4±5.7）歲；病程0.5～11年，平均（2.9±1.4）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者干預(yù)前后的病恥感評(píng)分比較 干預(yù)前兩組社交、能力及治療方面的病恥感評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)2個(gè)月后，觀察組病恥感評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者干預(yù)前后的CSQ評(píng)分比較 兩組干預(yù)前CSQ各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組CSQ各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量各維度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

在傳統(tǒng)觀念與偏見(jiàn)的影響下，情感障礙患者常受到歧視與區(qū)別對(duì)待，這在一定程度上會(huì)加劇患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)患者恢復(fù)正常生活狀態(tài)造成阻礙，部分患者以保密疾病、自我封閉等方式應(yīng)對(duì)以免受到歧視，這種消極的思維與處理方式會(huì)影響患者遵醫(yī)行為，降低生活質(zhì)量[19]。個(gè)案管理通過(guò)全面、系統(tǒng)地評(píng)估與監(jiān)測(cè)能夠幫助醫(yī)護(hù)工作者動(dòng)態(tài)了解患者所遇難題與需求，進(jìn)而制定及實(shí)施有針對(duì)性的應(yīng)對(duì)措施，糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，不斷滿(mǎn)足其需求[20]。

本研究在組建個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)后首先為患者建立管理檔案，隨后充分利用醫(yī)院、社區(qū)、家庭資源多方位評(píng)估患者出院后的情況，通過(guò)觀察、訪談的方式了解患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)情況，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，同時(shí)了解其對(duì)病恥感的體驗(yàn)、了解患者對(duì)來(lái)自家庭與社會(huì)的歧視的感受；針對(duì)評(píng)估情況，團(tuán)隊(duì)成員制定康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)計(jì)劃與措施，為患者及家屬提供有針對(duì)性的健康教育，同時(shí)給予心理輔導(dǎo)與電話隨訪，幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)疾病，降低患者病恥感。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組社交、能力、治療方面的病恥感評(píng)分均低于對(duì)照組，CSQ各項(xiàng)評(píng)分、生活質(zhì)量各維度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，個(gè)案管理對(duì)降低雙相情感障礙患者病恥感、改善應(yīng)對(duì)方式具有積極意義，能夠提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)良好護(hù)患關(guān)系的形成，值得推廣。

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（收稿日期：2018-03-02） （本文編輯：李瑩瑩）