腹腔鏡下RAMPS與改良Appleby術在胰體尾癌切除中的應用

李海峰，陸子鵬，涂 敏，陳建敏，衛積書，郭 峰，林 凱，苗 毅，高文濤

(南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京，210029)

胰體尾癌起病隱匿，惡性程度高，手術切除率較低，僅為5%～10%[1]。患者預后較差，5年總體生存率<5%[2]，術后局部復發率可達50%[3]。手術切除是唯一可能治愈胰體尾癌的方式，是否為R0切除是術后局部復發的主要原因，也是影響患者預后最重要的因素。針對術后局部復發患者的CT影像重建得到的熱點圖，發現復發部位主要集中在腹腔動脈(celiac artery，CA)、腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)中軸線周圍[4]。由于胰體尾部癌常見CA、肝總動脈(commom hepatic artery，CHA)、SMA侵犯及局部淋巴結、神經轉移，侵犯包繞CA、SMA也是NCCN指南中胰體尾癌能否切除的主要判斷標志，因此提高CA、SMA周圍的廓清率是胰體尾癌能否切除、能否達到R0切除的關鍵。

傳統遠端胰體尾聯合脾臟切除術(distal pancreatosplenectomy，DPS)一直被認為是根治胰體尾癌的標準術式。2003年Strasberg等[5]首先報道了胰體尾癌的新術式——根治性順行模塊化胰脾切除術(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)。其特點包括：(1)根治性：徹底清掃第1站淋巴結；(2)順行性：解剖自右向左，術中較早控制動脈、靜脈及淋巴回流；(3)模塊化：降低后腹膜切緣陽性率，提高R0切除率。其手術層面包括(圖1A)：(1)前RAMPS：切除面位于Gerota筋膜后方，適于腫瘤未侵犯胰腺后包膜的患者；(2)后RAMPS：切除面位于Gerota筋膜后方、腎上腺后方，適于腫瘤侵犯胰腺后包膜的患者[6]。國內外胰腺外科醫師積極開展開放與腹腔鏡RAMPS，在保證手術安全性的同時，提高了R0切除率，并有望改善患者預后[7-10]。1953年Appleby等[11]報道了1例根治性胃癌切除術中聯合腹腔干切除術，后將其命名為 Appleby手術；1976年日本名古屋大學醫學院Nimura等[12]將Appleby手術首先應用于胰體尾的擴大根治術，由于切除了腹腔干，肝臟與胃的血供嚴重受影響；1991年Hishinuma等[13]改進了手術方式，即保留胃的改良Appleby手術——聯合腹腔干切除的胰體尾癌根治術(distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection,DP-CAR)，適于腫瘤侵犯包繞腹腔干，但未侵及肝固有動脈(hepatic artery，HA)、SMA，且 CA根部、CHA與胃十二指腸動脈(gastroduodenal artery，GDA)分叉處未見腫瘤浸潤的患者，即可在根部結扎切斷CA，在CHA與GDA分叉處的中樞側結扎并切斷CHA，從而保留向肝的動脈血流。DP-CAR為胰體尾惡性腫瘤侵犯CA、CHA患者提供了手術機會。日本一項多中心回顧性對比分析DP-CAR與標準DPS手術組，結果顯示DP-CAR組總體并發癥發生率增加，但圍手術期死亡率并未增加；因DP-CAR組患者腫瘤總體分期較晚，無病生存期與總體生存期均低于DPS組[14]。改良Appleby手術為胰體尾惡性腫瘤侵犯CA的患者提供了手術機會，且可獲得較高的R0切除率，配合術后輔助化療可延長生存期。同時，胰體尾癌患者術前常合并頑固性腰背疼痛，改良Appleby術式切除了腹腔神經叢、神經節，可獲得較好的止痛效果，明顯改善患者的生活質量[15]。2011年Cho等[16]完成首例全腔鏡下改良Appleby手術。

經國內外胰腺外科醫師的探索實踐，RAMPS與改良Appleby手術安全、可行。因此我們針對胰體尾癌侵犯CA、CHA，開展了腹腔鏡下RAMPS與改良Appleby術式(圖1B、圖1C)相結合的手術入路流程。

1 技術流程

總體切除流程可分為三步，以1例胰體尾癌伴CA、CHA、脾動脈(splenic artery，SA)局部包繞的患者為例，此患者雖有CA的360°包繞，但腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)、SMA未被侵犯。

(1)患者取頭高足低位。臍下取1.0 cm縱行切口穿刺入腹，建立氣腹，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，在腹腔鏡引導下分別于左、右側鎖骨中線與腋前線中點肋緣下2 cm處做0.5 cm、1.0 cm切口，左、右側腹直肌旁平臍點上方2 cm處做1.0 cm切口，穿刺Trocar，置入手術器械。(2)行腹腔探查。首先排除腹腔轉移，然后探查腫瘤侵犯情況，本例腫瘤包繞CA、CHA及SA起始部，試驗性阻斷CHA，1～2 min后可見明顯HA搏動，確保肝臟及胃有充足的血供。(3)于胰腺下緣解剖游離胰腺，分離顯露SMV。游離胰腺上緣，顯露門靜脈(portal vein，PV)、CHA，懸吊CHA。①于胰腺頸部置入EC60(藍釘)直線型切割縫合器切斷胰腺。②將胰腺向左牽起，顯露脾靜脈(spleen vein，SV)，置入EC60(白釘)直線型切割縫合器閉合離斷SV。③頭側暴露CHA(圖2)，在保留GDA發出根部的前提下，EC60(白釘)直線型切割縫合器閉合離斷CHA。④SV離斷后，容易顯露SMA根部，打開SMA動脈外鞘，左側180°骨骼化SMA，并將其周圍神經淋巴纖維結締組織一并游離，向上剝離至CA表面，清掃SMA與CA夾角處神經纖維結締組織，繼續向上切斷CA附近神經節，顯露CA自腹主動脈發出根部(圖3)。繼續向上，EC60(白釘)直線型切割縫合器閉合離斷CA。⑤自CA、CHA、SV離斷后，繼續沿腹主動脈表面、向左側模塊化游離左側腎上腺，于腎前筋膜深面游離胰體尾遠端，至脾門處，離斷脾周韌帶，完成胰腺體尾部、脾臟的游離，移除標本(圖4)。臍下取長約6 cm縱行切口，取出標本。

圖1 A：RAMPS手術徑路(引用自Mitchem JB,Hamilton N,Gao F,et al.J Am Coll Surg,2012,214(1):46-52.)；B：黑色虛線表示改良Appleby手術切除范圍；黑色實線表示血管切除位置；C：術后側支循環(腸系膜上動脈→胰十二指腸動脈→胃十二指腸動脈→肝固有動脈)

圖2 切斷胰腺、離斷SV后暴露CHA、 圖3 骨骼化SMA，清掃SMA與CA 圖4 移除標本，清掃完成后的術GDA、HA，并準備離斷CHA夾角處神經纖維結締組織后顯野(CA stump：腹腔干斷端；露CA根部，并準備離斷CACHA stump：肝總動脈斷端；Aorta：腹主動脈；Pancreas stump：胰腺斷端)

2 討 論

胰體尾癌容易侵犯周圍CA，決定可切除性的動脈侵犯標準應以深度、而非以周徑為判斷標準；對于動脈包繞周徑廣、侵犯程度深的患者，經評估后可行聯合動脈切除。改良Appleby手術離斷CA、CHA，形成SMA→胰十二指腸動脈弓(胰十二指腸下動脈→胰十二指腸上動脈)→GDA→HA側支循環，提供肝臟動脈血供。Miyakawa等[17]認為，術中夾閉CHA后1 h內血氧飽和度如恢復至60% ，則無需行血管重建；Mittal等[18]認為，術中夾閉CA后，如CHA壓力下降>25%，則需行血管重建。因此行改良Appleby手術前應做好術前及術中評估，預計術后肝臟、胃供血不足時，術前可行CHA栓塞，以使胰十二指腸動脈弓代償性擴張，或術中行血管重建。筆者體會，肝臟存在PV、CHA雙重血供，在保證PV血流的前提下，保留GDA、HA的向肝血流，很少造成術后肝功能異常及膽汁瘤形成。

隨著手術指征的擴大，腹腔鏡手術已達到開放手術的切除規范；同時采用適合腹腔鏡特點的手術入路。我們開展的腹腔鏡下RAMPS與改良Appleby術結合的手術方式安全、可行，充分發揮了腹腔鏡的視角優勢，并具有以下優點：(1)利于預先判斷腫瘤動脈侵犯情況，評估可切除性；(2)解剖自右向左進行，術中較早切斷胰腺、控制動靜脈；(3)動脈優先入路，打開SMA動脈外鞘向上剝離至CA起源處，清掃第10、11、18組淋巴結及第9組淋巴結、中心區域淋巴結；(4)切除更加容易，可提高切除率；(5)腹腔鏡手術固有優勢，如出血少、切口小及疼痛較輕、術后康復快等。

此術式兼具RAMPS與改良Appleby術的特點，使腫瘤切除更加容易，且并未增加并發癥發生率，可獲得較高的R0切除率。但此術式對患者生存預后的改善仍需進一步研究。