腹腔鏡根治性順行模塊化胰脾切除術的若干關鍵問題討論

劉 辰，金凱舟，虞先濬

(復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院，上海，200032)

左側胰腺癌手術中，根治性順行性模塊化胰脾切除術(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)由于具有更高的R0切除率及可觀的短期預后，近年受到廣大胰腺外科學者的關注。目前，腹腔鏡胰腺手術是治療胰體尾良性腫瘤或低度惡性腫瘤的標準術式[1]，但針對左側胰腺癌的腹腔鏡治療，尤其腹腔鏡根治性順行性模塊化胰脾切除術(laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy，L-RAMPS)的報道較少。本文旨在探討L-RAMPS的手術入路及若干關鍵問題。

1 RAMPS的背景及解剖基礎

由于胰體缺乏致密的被膜，具有高侵襲性的胰腺癌容易突破胰包膜向后侵犯，常累及左腎上腺，甚至突破腎前筋膜進入腎脂肪囊，傳統(tǒng)胰體尾切除術的解剖層面為胰后包膜與腎前筋膜之間，容易導致腫瘤殘留而無法做到真正的R0根治。2003年，美國華盛頓大學肝膽胰外科的Strasberg教授團隊[2]首次提出RAMPS概念，其要點有三[3]：(1)N1淋巴結的清掃；(2)根據(jù)胰體尾淋巴回流，自右向左的解剖方向，見圖1；(3)整塊的后腹膜切除，以達到R0根治。優(yōu)勢在于強調更深層面的切除，包括腎前筋膜、腎前脂肪囊，甚至左側腎上腺等，旨在提高R0切除率并改善預后[4]。此后，該團隊于2007年[5]、2012年[6]再次發(fā)表單中心的回顧性研究，他們認為此術式不增加術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率，且具有較高的陰性切緣率、短期預后及較滿意的遠期生存率。因此，RAMPS作為近年胰體尾癌手術的標志性突破，受到廣大胰腺外科醫(yī)生的關注。

2 L-RAMPS的手術入路

目前經(jīng)典L-RAMPS入路為：五孔法布局，患者取仰臥位，雙腿分開，探查腹盆腔有無轉移，手術切除過程包括：(1)解剖胰腺上緣：充分打開胃結腸韌帶，懸吊胃。以胃十二指腸動脈或肝動脈旁淋巴結為標記，定位肝動脈走行，解剖肝動脈并清掃肝動脈旁淋巴結(LN8)，于肝動脈后方找到胰頸上緣的門靜脈，為建立胰后隧道做準備。沿肝動脈向左解剖，打開胃胰襞，充分顯露胰腺上緣及胃左動脈、脾動脈。(2)解剖胰腺下緣：打開胰腺下緣包膜，定位腸系膜上靜脈，并于其左側解剖顯露腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)，循SMA向上解剖至胰頸后方(利于脾靜脈匯入處受侵犯的病例)。(3)于腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)前方建立胰后隧道，用直線切割閉合器或超聲刀直接離斷胰腺，注意辨認主胰管并縫扎。于根部離斷并結扎脾、動靜脈。(4)循SMA走行清掃SMA前方及其左側方淋巴脂肪組織，直至根部；向上暴露腹腔干，清掃腹腔干周圍淋巴結及脾動脈根部淋巴結(第9、11組)；顯露腹主動脈前方及左側緣，順勢清掃左側腹腔神經(jīng)節(jié)(叢)。(5)于SMA左下方定位左腎靜脈，同時注意顯露保護左腎動脈，沿左腎靜脈表面向左推進，完整切除包含胰腺體尾部、脾臟及左側腎前筋膜在內的整塊組織。此外，根據(jù)是否切除左側腎上腺，行前RAMPS(保留左側腎上腺)或后RAMPS(切除左側腎上腺)[2]，后RAMPS多適于腫瘤較大、突破胰腺包膜的病例。

3 L-RAMPS的其他手術入路

由于腹腔鏡自下而上的手術視角及器械構造特點，采用與開放手術相同的入路與現(xiàn)實不符。近年，有學者報道動脈入路的L-RAMPS[7-10]，離斷胰腺前，于Treitz韌帶處切開后腹膜，顯露下腔靜脈、左腎靜脈，于左腎靜脈上方找到SMA根部，解剖顯露其前方、左側方，分離與遠端胰腺的間隙，以利預先了解SMA是否受腫瘤累及，并確定腎前Gerota筋膜的切除平面。此外，對于體型較胖或預估SMA可能受累及的病例，可于結腸下區(qū)解剖顯露SMA，或于橫結腸系膜根部暴露結腸中動脈后于其根部定位SMA。而擴大的Kocher切口可預先較好地顯露下腔靜脈及左腎靜脈，既利于第16組淋巴結活檢或清掃，又為下一步于左側解剖SMA提供標志[11]。

圖1 胰體尾淋巴回流示意圖(引自Strasberg，2003[2])

4 問題與展望

4.1 L-RAMPS技術是否可行 近年逐漸出現(xiàn)了L-RAMPS治療左側胰腺癌的報道，盡管L-RAMPS較傳統(tǒng)開放手術難度更大、技術要求更高，需在腹腔鏡下進行更多的后腹膜清掃、血管裸化及淋巴結清掃，但在腹腔鏡技術成熟的高通量胰腺外科中心，技術壁壘已經(jīng)克服。韓國學者提出在經(jīng)過選擇的胰體尾腫瘤患者中，微創(chuàng)RAMPS可使患者獲益，并定義該標準為Yonsei標準[12]，具體內容為：(1)腫瘤局限于胰腺；(2)遠端胰腺、左腎上腺與腎之間存在完整筋膜層；(3)腫瘤距腹腔干至少1～2 cm。盡管該隊列研究僅納入12例患者，但也初步得出結論,經(jīng)過選擇的患者，L-RAMPS不但技術上可行，腫瘤學安全性也有保證。此外，筆者認為對于脾靜脈匯入門靜脈處受腫瘤累及、需門靜脈重建或人工血管置換的病例，由于胰頭鉤突的空間遮擋，再加上鉤突匯入門脈的細小屬支不易阻斷，腔鏡下開展需進一步實踐驗證其安全性。

4.2 關于L-RAMPS中“海德堡血管三角”與LN16的清掃 “海德堡血管三角”指的是SMA、肝動脈及門靜脈/SMV構成的區(qū)域，其間包括淋巴結締組織及SMA右側神經(jīng)節(jié)等[13]。“海德堡血管三角”概念的意義在于：(1)避免高風險的動脈切除與重建；(2)達到真正的根治性清掃，并提高R0切除率。對于胰體尾癌手術，我們推薦進行“海德堡血管三角”范圍的根治性清掃。L-RAMPS術中，筆者建議離斷胰頸后，單獨進行“海德堡血管三角”的清掃。術中緊貼門靜脈左側，沿SMA走行向上清掃至其根部，完成SMA周圍、腹腔干周圍及胃左動脈周圍的淋巴結清掃。同時沿肝動脈解剖，裸化肝動脈，清掃肝總動脈旁淋巴結，由肝總動脈后方完整切除LN8。值得注意的是，術中應注意避免損傷胃左靜脈。

對于是否需行LN16清掃，長期以來一直存有爭議。盡管腹腔鏡下可做到LN16清掃，但LN16轉移的患者預后明顯較未轉移的患者差[14]。因此，部分學者視LN16為第三站淋巴結，LN16轉移也通常被視為有遠處轉移，活檢陽性的患者建議采用綜合治療手段[14-15]。日本癌研究會有明病院認為，LN16b1的轉移率通常高于LN16a2，RAMPS術中需先行LN16b1活檢，如為陽性，則分析患者的全身情況，如患者一般情況較差，則終止手術；否則，則擴大進行LN16a2活檢，如仍為陽性，則終止手術，如為陰性，再行LN16b1及LN16a2清掃后繼續(xù)手術治療[16]。

4.3 關于新輔助治療、神經(jīng)叢清掃及動脈鞘剝離技術 新輔助治療在胰腺癌治療中日益受到重視，但目前尚無高質量RCT研究證實新輔助化療在L-RAMPS甚至在傳統(tǒng)RAMPS手術中的價值。我們認為，真正能通過新輔助治療實現(xiàn)術前腫瘤降期的患者并不多見，甚至部分腫瘤在新輔助治療期間仍持續(xù)進展。因此，新輔助治療應被視為術前篩選手術獲益患者的一種手段，而并非要求通過新輔助治療使腫瘤降期、降級或提高手術切除率。

胰頸體惡性腫瘤多侵犯腹腔干或SMA，影像學上可表現(xiàn)為累及腹腔干或SMA，但未致動脈扭曲、變形;往往僅累及動脈外彈力層以外豐富的神經(jīng)纖維結締組織，這也是動脈鞘剝離技術及動脈周圍神經(jīng)叢清掃的解剖學與腫瘤學基礎[17]。筆者中心對于動脈鞘存在侵犯的腫瘤，L-RAMPS術中先試行動脈鞘剝離技術，連同腫瘤整塊切除動脈周圍的神經(jīng)淋巴結締組織，清掃深度達動脈外彈力層。但動脈鞘剝離技術是否增加手術并發(fā)癥尚待進一步循證醫(yī)學證據(jù)證實。

4.4 關于生物學選擇 通常胰腺癌手術可切除性的判斷很大程度上依賴于術前影像學檢查。胰腺增強薄層CT是目前最常用的評估方式[18]。針對L-RAMPS也有Yonsei標準[12]來挑選合適的患者。然而，近年越來越多的學者認為腫瘤生物學行為的篩選也至關重要。2016年IAP年會，國際專家達成共識，認為術前CA19-9>500 U/mL，即使腫瘤影像學評估可切除，其預后明顯更差，定義為臨界可切除，建議術前新輔助治療[19]。此外，我們中心通過分析1 000例以上胰腺癌根治手術患者的研究發(fā)現(xiàn)，CEA(+)、CA125(+)、CA19-9≥1 000 U/mL的人群稱為“三陽性”患者，預后極差，建議新輔助化療，而不是直接手術切除。近年也有關于其他生物標記物，如CA125、DUPAN-2、SPan-1抗原及CRP/Alb比率等預測預后的報道[17,20-21]。筆者認為，胰腺癌患者術前應結合影像學、生物學進行手術獲益性的評估，選擇合適的患者進行L-RAMPS，針對CA19-9>500 U/mL或有其他預后不良高危因素的患者，應建議行新輔助治療后再評估手術獲益性。

4.5 關于L-RAMPS的遠期效果 通過符合解剖層次、徹底的淋巴結清掃，理論上RAMPS可改善預后[1,4]。然而，雖然RAMPS可得到更高的R0切除率，但其遠期療效仍無定論。同樣，針對L-RAMPS預后療效的研究更加有限。2017年韓國學者回顧性報告了15例L-RAMPS的研究結果，手術R0切除率為100%，隨訪46個月，術后3年無病生存率(disease free survival，DFS)與總生存率(overall survival，OS)可觀，分別為56.3%與74.1%，中位生存期40.0個月[22]。此外，經(jīng)過Yonsei標準挑選的患者，中位DFS為47.6個月，而中位OS達60個月[12]。當然，L-RAMPS能否真正腫瘤學獲益仍需更大樣本量、更高級別證據(jù)的佐證，但從目前初步研究結果看，L-RAMPS的遠期效果較滿意，可進行多中心的前瞻性研究進一步證實。

綜上所述，L-RAMPS因理論上的合理性及令人鼓舞的短期療效逐漸得到胰腺外科學界的接受與認可。盡管對手術技術要求較高，但在高通量胰腺外科中心已攻克其技術壁壘。L-RAMPS提高了手術切除率及淋巴結清掃數(shù)量，這已被廣大外科同道所認可，但能否真正提高遠期生存率仍需進一步研究。