微創(chuàng)保留十二指腸的胰頭切除術(shù)的相關(guān)問(wèn)題探討

武 帥，仵 正

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安，710061)

近十年，胰腺微創(chuàng)外科發(fā)展迅速，微創(chuàng)胰腺手術(shù)國(guó)內(nèi)外各大中心均有相關(guān)報(bào)道[1-2]，但對(duì)于微創(chuàng)保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，目前僅有個(gè)別中心報(bào)道[3-7]。1972年Beger及其同事報(bào)道了首例保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(duodenum preserving pancreatic head resection，DPPHR)，用以治療慢性胰腺炎及其所致的炎性腫塊[8]，在切除病變的同時(shí)保留消化道的完整性，提高了患者生活質(zhì)量。隨著胰腺外科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，出現(xiàn)了各種改良術(shù)式[9]，如Frey術(shù)[10]、Berne術(shù)[11]，以及為降低十二指腸側(cè)殘留胰腺胰瘺發(fā)生率，Hatori等[12]、Takada等[13]提出了保留十二指腸的胰頭全切除術(shù)(duodenum-preserving total pancreatic head resection，DPTPHR)。與Beger手術(shù)相比，F(xiàn)rey與Berne的手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)化，微創(chuàng)手術(shù)操作難度亦有所降低。本文現(xiàn)重點(diǎn)探討微創(chuàng)Beger手術(shù)中的相關(guān)問(wèn)題。

微創(chuàng)Beger術(shù)式的適應(yīng)證[8,14]主要為：(1)可耐受全麻手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重心肺疾病及腹部手術(shù)史；(2)慢性胰腺炎所致的胰頭炎性腫塊；(3)胰頭部良性腫瘤，尤其與主胰管關(guān)系密切、無(wú)法局部切除的腫瘤；(4)部分未侵及十二指腸、壺腹區(qū)域，有完整包膜的胰頭部交界性甚至低度惡性腫瘤。近年，部分中心對(duì)于壺腹區(qū)域低風(fēng)險(xiǎn)原位癌，選擇性行DPPHR-S術(shù)(duodenum-preserving total pancreatic head resection plus segment resection of duodenum and CBD)[9,15]，即壺腹區(qū)域十二指腸切除、胰頭全切、膽總管切除術(shù)，手術(shù)操作復(fù)雜。

1 DPPHR的優(yōu)勢(shì)與爭(zhēng)議

諸多研究[16-17]顯示，相較經(jīng)典胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)，DPPHR術(shù)后早期并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期對(duì)胰腺內(nèi)外分泌功能影響小，患者生活質(zhì)量提高。但Zach等[18]對(duì)26例DPPHR術(shù)后患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，5例發(fā)生膽管炎性狹窄，4例腫瘤復(fù)發(fā)引起狹窄，膽道狹窄平均出現(xiàn)在術(shù)后7年，鑒于DPPHR術(shù)后較高的再次手術(shù)率，其更加支持保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)(pylorus preserving pancreaticoduodenectomy,PPPD)作為首選手術(shù)治療方式。近期一項(xiàng)多中心RCT研究[19]顯示，慢性胰腺炎患者DPPHR或PD術(shù)后生活質(zhì)量均較前提高，兩種術(shù)式在生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Whipple術(shù)后再次住院次數(shù)更少，治療效果更加徹底。對(duì)于慢性胰腺炎及低度惡性腫瘤，本身為癌前病變或具有惡性傾向，行Whipple術(shù)也是較為合適的選擇。我們的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)患者胰腺病變特點(diǎn)針對(duì)性選擇合適的手術(shù)方式。對(duì)于不能除外胰腺癌的患者，首選PD；對(duì)于可除外胰腺癌以胰頭炎性腫塊、胰管狹窄、擴(kuò)張伴結(jié)石及鈣化為特點(diǎn)的慢性胰腺炎，優(yōu)選DPPHR；對(duì)于體積較小的低度惡性腫瘤，如胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤、<1 cm的胰頭部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等，我們更多考慮行DPPHR術(shù)。

2 微創(chuàng)與開(kāi)腹DPPHR相比的優(yōu)勢(shì)與不足

開(kāi)腹DPPHR最大的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)者手的觸覺(jué)可更多地了解病灶性質(zhì)、判斷占位或結(jié)石部位，通過(guò)留置膽管支架管判斷膽管走行位置，避免術(shù)中誤損傷，甚至可準(zhǔn)確了解胰頭及十二指腸血管弓的走行特點(diǎn)等，術(shù)中可引導(dǎo)術(shù)者準(zhǔn)確的確認(rèn)手術(shù)路線及解剖層次。其次，開(kāi)腹手術(shù)的傳統(tǒng)縫合等操作較容易。微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于具有放大的高倍視野，加強(qiáng)了術(shù)野的可視化，機(jī)器人還具有立體視覺(jué)、直覺(jué)操作等優(yōu)勢(shì)，有助于精細(xì)操作，清晰辨認(rèn)膽道、十二指腸血供。患者取頭高腳低位，自下而上的手術(shù)方式有助于胰后隧道的安全建立。但不論腹腔鏡抑或機(jī)器人輔助DPPHR，由于缺少觸覺(jué)反饋，需要更多依賴于術(shù)前影像學(xué)的精準(zhǔn)規(guī)劃，包括術(shù)中超聲等設(shè)備及技術(shù)的術(shù)中準(zhǔn)確定位與診斷，以及更加精細(xì)的解剖、縫合操作，這些都對(duì)術(shù)者、手術(shù)團(tuán)隊(duì)提出了更高要求。對(duì)于分離器械的選擇，超聲刀良好的切割止血，有助于保持術(shù)野清晰[4]，但應(yīng)注意刀頭工作面應(yīng)遠(yuǎn)離保留的器官組織，并保持在術(shù)野內(nèi)，避免余溫引起的副損傷。電凝鉤產(chǎn)生的熱量較小，副損傷減少，有助于保護(hù)膽管等結(jié)構(gòu)，但閉合細(xì)小胰管能力較弱，可能增加胰瘺風(fēng)險(xiǎn)[3]。對(duì)于微創(chuàng)DPPHR，缺少術(shù)中觸覺(jué)探查、力反饋，不易多次活檢，術(shù)前診斷十分重要，術(shù)中應(yīng)常規(guī)行超聲、冰凍檢查。術(shù)中超聲有助于確定病變范圍，并對(duì)定性診斷有一定幫助。術(shù)中冰凍病理證實(shí)為良性、低度惡性腫塊時(shí)，應(yīng)注意保證切緣陰性；如證實(shí)為浸潤(rùn)性惡性腫瘤，則行根治性胰十二指腸切除術(shù)。此外，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)更加強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)配合，需要長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練磨合。各團(tuán)隊(duì)的微創(chuàng)DPPHR目前多處于探索與學(xué)習(xí)曲線中，術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步研究觀察。

3 如何保護(hù)膽道及十二指腸的血供

保證DPPHR成功的重要措施之一就是避免術(shù)中、術(shù)后膽道及十二指腸缺血。膽道及十二指腸的血供由胰十二指腸前后弓組成。沿胃十二指腸動(dòng)脈向下尋找胰十二指腸上前動(dòng)脈，胰十二指腸下前動(dòng)脈一般位于十二指腸水平部上方靠近腸系膜上靜脈右側(cè)緣的區(qū)域，后動(dòng)脈弓位于胰頭背面，Kocher切口可顯露。經(jīng)典的Beger手術(shù)保留前后動(dòng)脈弓，但殘留胰腺較多，胰瘺發(fā)生率較高；Takada法[13]，即保留十二指腸的胰頭全切術(shù)，術(shù)中離斷胰十二指腸上前動(dòng)脈，但不行Kocher切口，要求完整保護(hù)后弓；Kimura等[20]提出保留前后動(dòng)脈弓的胰頭全切除術(shù)，對(duì)動(dòng)脈弓懸吊保護(hù)，逐一保留其十二指腸分支，靠近胰腺處離斷胰腺支，手術(shù)難度高。Horiguchi等[21]分析84例CTA結(jié)果顯示前后動(dòng)脈弓均可能起主導(dǎo)作用。對(duì)于微創(chuàng)DPPHR，我們建議盡可能分離懸吊保護(hù)胰十二指腸上前動(dòng)脈、下前動(dòng)脈，以應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的損傷，并作為胰頭分離操作的指引，至少保證一側(cè)血管弓的完整。術(shù)中保護(hù)胰后筋膜完整可有效保護(hù)胰十二指腸后弓。強(qiáng)調(diào)保護(hù)胰十二指腸上后動(dòng)脈，此動(dòng)脈起始于膽總管前方，行經(jīng)膽總管右側(cè)，走向膽總管后方，并且發(fā)出乳頭動(dòng)脈[22]。保護(hù)此動(dòng)脈可避免膽管、十二指腸乳頭缺血，為此應(yīng)避免分離膽管與十二指腸之間的“危險(xiǎn)區(qū)域”[21]，注意保留膽管右后背側(cè)的胰腺組織>180度。同時(shí)也應(yīng)注意血管變異，尤其異位肝右動(dòng)脈，可能與胰十二指腸下后動(dòng)脈形成共干。如術(shù)中發(fā)生膽道或十二指腸缺血損傷，則行膽腸吻合或PD。

關(guān)于施行DPPHR時(shí)是否行Kocher游離有不同的看法。打開(kāi)十二指腸側(cè)腹膜，分離胰后筋膜與后腹膜的融合筋膜，此手術(shù)操作的優(yōu)勢(shì)在于可觀察胰頭后方動(dòng)脈弓與回流靜脈，探查胰頭病變，簡(jiǎn)化手術(shù)操作[23]。有學(xué)者認(rèn)為有可能破壞胰后筋膜完整性，增加后腹膜積液發(fā)生率，部分病例未形成后動(dòng)脈弓，可能增加缺血等并發(fā)癥。筆者于開(kāi)腹DPPHR術(shù)中常規(guī)行Kocher游離，但在微創(chuàng)DPPHR術(shù)中不推薦行Kocher游離。對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)，由于通過(guò)Trocar操作，術(shù)者不能像開(kāi)腹手術(shù)那樣自如的調(diào)整操作角度，有時(shí)操作角度不合適，可能增加并發(fā)癥發(fā)生率；同時(shí)微創(chuàng)手術(shù)多采用頭高腳低位，Kocher游離后胰頭十二指腸區(qū)域本身張力減少，不利于手術(shù)操作。我們也注意到彭承宏教授團(tuán)隊(duì)[3]報(bào)道的機(jī)器人輔助DPPHR，采用類似于機(jī)器人PD的做法，打開(kāi)Kocher切口，并未增加手術(shù)難度及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于微創(chuàng)下Kocher游離的利弊，尚待更多的臨床實(shí)踐與觀察。

4 胰腺斷面的處理

最初Beger教授報(bào)道的經(jīng)典Beger手術(shù)一般會(huì)做兩個(gè)胰腸吻合。根據(jù)現(xiàn)有的報(bào)道及筆者經(jīng)驗(yàn)，尤其微創(chuàng)DPPHR手術(shù)，對(duì)于十二指腸側(cè)胰腺斷面，通常殘留胰腺組織很少，很難行胰腸吻合術(shù)，應(yīng)找到主胰管進(jìn)行縫扎或夾閉，其余殘端予以電凝閉合或“8”字縫合[24]。筆者近期開(kāi)展的機(jī)器人Beger術(shù)，術(shù)前在ERCP下放置胰管支架，術(shù)中可輔助快速準(zhǔn)確找到主胰管。對(duì)于胰頸斷端的消化道重建與PD原則基本相同。多項(xiàng)RCT研究對(duì)于胰頸斷端行胰腸吻合抑或胰胃吻合結(jié)論并不統(tǒng)一[25]。近期一項(xiàng)多中心RCT研究[26]認(rèn)為，胰胃吻合后胃腸道更加接近生理狀態(tài)，術(shù)后可方便進(jìn)行吻合口的內(nèi)鏡檢查，但較胰腸吻合術(shù)后A/B級(jí)出血增多。彭承宏教授團(tuán)隊(duì)[3]報(bào)道了34例機(jī)器人DPPHR與34例機(jī)器人PD的回顧性分析，DPPHR組胰瘺發(fā)生率高于PD組，DPPHR組采用胰胃吻合方式，但術(shù)后并未發(fā)現(xiàn)胰胃吻合口漏，認(rèn)為胰瘺最可能來(lái)自十二指腸側(cè)胰腺斷面。筆者推薦根據(jù)術(shù)者習(xí)慣與經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者情況選擇最合適的吻合。

筆者近期開(kāi)展了5例機(jī)器人Beger手術(shù)，下面是簡(jiǎn)要的手術(shù)步驟。(1)患者取頭高腳低15～20度“大”字位，采用5孔法施術(shù)。(2)打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，繼續(xù)向右游離結(jié)腸肝區(qū)，探查顯露十二指腸及胰頭表面，解剖Henle干并離斷。(3)解剖胰頸下方，顯露腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)，建立胰后隧道，于十二指腸水平部上方與SMV右側(cè)區(qū)域?qū)ふ乙仁改c下前血管，予以保護(hù)(圖1)，懸吊SMV，分離顯露部分鉤突。(4)解剖胰腺上緣，顯露肝動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈，向下尋找胰十二指腸上前動(dòng)脈，予以懸吊保護(hù)。(5)術(shù)中超聲探查病變范圍，門(mén)靜脈上方切斷胰頸，胰頭向右側(cè)翻起，小心保護(hù)胰后筋膜(圖2)，以胰十二指腸下前血管為標(biāo)志由胰腺鉤突部向膽管方向分離胰腺，注意觀察十二指腸走行，發(fā)現(xiàn)主胰管后結(jié)扎切斷，繼續(xù)向右上方分離，顯露胰腺段膽管，注意保留膽管右后背側(cè)的胰腺組織，同時(shí)避免能量設(shè)備損傷膽管表面的血管網(wǎng)。如果能辨認(rèn)副胰管，則予以結(jié)扎。于胰腺前面沿胰十二指腸上前動(dòng)脈左側(cè)分離，移除標(biāo)本(圖3)，送術(shù)中冰凍病理。縫合處理十二指腸側(cè)胰腺斷面的出血點(diǎn)。(6)左側(cè)橫結(jié)腸系膜打孔，距屈氏韌帶15 cm左右橫斷空腸。上提遠(yuǎn)端空腸，采用改良的Blumgart胰腺導(dǎo)管-黏膜吻合術(shù)，薇喬線3針U形貫穿胰腺空腸漿肌層縫合，普理靈縫線連續(xù)縫合胰腺前后壁，胰管部位行導(dǎo)管-黏膜縫合前后壁各2～3針(圖4)。(7)沖洗，放置引流。

圖1 解剖顯露門(mén)靜脈、胰十二指腸下血管圖2 胰頭向右側(cè)翻起，保護(hù)胰后筋膜>(PV：門(mén)靜脈；AIPD：胰十二指腸下前血管)

圖3 切除胰頭后術(shù)野，主胰管已結(jié)扎 圖4 胰腸吻合術(shù)(ASPD：胰十二指腸上前血管；CBD：膽總管)

結(jié)合目前的文獻(xiàn)及筆者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，不論腹腔鏡抑或機(jī)器人輔助下保留十二指腸的胰頭切除術(shù)目前看來(lái)技術(shù)上是可行的，短期療效安全、可靠。微創(chuàng)手術(shù)具有放大的視野，操作更精細(xì)、安全，但尚缺乏大宗病例的報(bào)道，同時(shí)微創(chuàng)手術(shù)對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的要求更高，與微創(chuàng)PD一樣，應(yīng)在較大的胰腺外科中心開(kāi)展，術(shù)者應(yīng)具備豐富的胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前明確診斷十分重要，應(yīng)常規(guī)行術(shù)中超聲及術(shù)中快速冰凍病理檢查。嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證為慢性胰腺炎、良性或低度惡性腫瘤，同時(shí)應(yīng)有靈活的手術(shù)方式，盡量保留器官功能，控制手術(shù)損傷。隨著外科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及材料器械的進(jìn)步，微創(chuàng)DPPHR會(huì)不斷地發(fā)展成熟。