腹腔鏡根治性順行性模塊化胰脾切除術在胰體尾癌治療中的應用現狀及展望

徐曉武，吉順榮，許文彥，劉文生，虞先濬

(復旦大學附屬腫瘤醫院，上海，200032)

胰體尾癌發病隱匿，惡性程度高，根治性手術是目前唯一可能治愈的手段[1-2]。傳統遠端胰體尾聯合脾切除術(distal pancreatosplenectomy，DPS)采取聯合脾臟由左向右的胰體尾腫瘤切除方式，后腹膜切緣陽性率高達36%～90%[3-4]。2003年Strasberg團隊首次提出根治性順行性模塊化胰脾切除術(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)治療胰體尾癌[3]，十分注重后腹膜切緣的根治性，根據腫瘤是否侵犯胰腺后包膜，采用前入路、后入路模塊化切除，以提高后腹膜切緣R0切除率及腫瘤根治效果。腹腔鏡胰體尾切除術無需消化道重建，技術難度相對較低，手術安全有效，已成為治療胰腺體尾部腫瘤的標準術式[5-6]。但腹腔鏡根治性順行性模塊化胰脾切除術(laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy，Lap-RAMPS)報道較少。與開放手術相比，Lap-RAMPS不增加術后并發癥發生率，可縮短術后住院時間，技術上安全、可行，可達到與開放RAMPS相當的R0切除率與淋巴結獲取率，但遠期療效需進一步研究驗證。本文現結合相關文獻及筆者經驗介紹Lap-RAMPS在胰體尾癌治療中的應用現狀及展望。

1 手術適應證

RAMPS適于無遠處轉移的T3期及以下，未侵及脾臟、脾血管及左側腎上腺以外器官[3-4]的胰體尾部腫瘤。韓國延世大學Lee等[7]根據自身經驗提出了Lap-RAMPS的延世標準：(1)腫瘤局限于胰腺內；(2)在遠端胰腺與左腎、腎上腺之間可見完整的筋膜層；(3)腫瘤與腹腔干的距離大于2 cm。根據筆者中心前期開展Lap-RAMPS的經驗，手術可切除性取決于腫瘤與腹腔干、腸系膜上動脈的距離，大于2 cm，利于腹腔鏡下血管處理及N1淋巴結清掃。腫瘤未突破胰腺后包膜可選擇行前入路Lap-RAMPS，突破胰腺后包膜可選擇行后入路Lap-RAMPS。

2 手術路徑

開放RAMPS根據Strasberg教授報道，手術步驟分為胰腺頸部分離、腹腔干周圍淋巴結清掃、后腹膜組織切除[3]。國內徐冬等[4]報道，常規行Kocher切口后進行16組淋巴結清掃，顯露左腎靜脈為隨后腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)左側的操作提供標志。RAMPS強調順行性的手術策略、模塊化切除的手術理念及標準的淋巴結清掃范圍。Lap-RAMPS的手術路徑與開放手術相同[8-9]。Sunagawa等[10]、Ome等[11]報道了Treitz韌帶入路行Lap-RAMPS，即經Treitz韌帶進入后腹膜，暴露下腔靜脈及左腎靜脈，確定切除層面——Gerota筋膜。

綜合腹腔鏡手術的特點與優勢，筆者中心采用以SMA為中軸的模塊化切除的方式。首先打開胃結腸韌帶，分離胰腺下緣，貫通胰后隧道，優先離斷胰腺及脾動靜脈。RAMPS的淋巴清掃要求較標準的胰體尾癌切除術更高，包括N1淋巴結與腹腔干周圍淋巴結、SMA周圍淋巴結、SMA間腹主動脈前方的淋巴結、膈肌腳淋巴結。筆者將整個清掃過程根據SMA分為左右兩部分。首先緊貼SMA右側，沿鉤突及下腔靜脈前方、門靜脈左側壁自下而上清掃，環繞肝總動脈完整切除8組淋巴結。繼續向左順時針清掃腹腔干根部及胃左動脈旁淋巴結，由胃左動脈后方將清掃淋巴組織整塊牽至腹腔干左側。左側清掃首先于近Treitz韌帶處(結腸中動脈根部)緊貼SMA左側往深部分離，顯露左腎靜脈，以此確定后腹膜清掃切除平面——Gerota筋膜。整個左側模塊化切除呈“扇形”廓清，即自下而上緊貼左腎靜脈向左側腎門清掃，離斷左腎上腺靜脈后聯合左腎上腺一并切除，腎動脈常于腎靜脈后上方走行，在腎門處分叉入腎。但腎動脈迂曲明顯、變異較多，應避免損傷這些動脈，以防止腎臟缺血壞死。最后自右向左緊貼SMA及腹腔干左側推進，連同右側清掃淋巴組織一起完成主動脈前方及左側膈肌腳的淋巴結清掃。見圖1。

圖1 Lap-RAMPS手術過程(A：腸系膜上動脈左半周清掃，確定左腎靜脈切除平面；B：腹腔干周圍淋巴結清掃至膈肌腳淋巴結；C：腸系膜上動脈右側清掃后視野；D：腸系膜上動脈左側清掃后視野)

3 安全性及有效性

隨著電視腹腔鏡技術的出現，微創成為外科學的發展方向。前瞻性隨機對照研究顯示，與開放手術相比，微創胰體尾切除術不增加術后并發癥發生率，縮短了術后住院時間，明顯提高了術后患者的生活質量[6]。RAMPS不僅可用于傳統開放手術，也已逐漸被應用于腹腔鏡下胰體尾癌的切除。Kim等[9]報道了15例Lap-RAMPS，總體并發癥發生率為13.3%，住院期間無一例死亡。Lee等[7]分析了90例胰體尾癌病例資料，發現微創RAMPS組術后總體并發癥發生率與傳統開放手術相當，但術后住院時間縮短。

RAMPS的切除平面位于Gerota筋膜后方，傳統胰體尾切除術的切除平面位于胰腺包膜后方，N1站淋巴結清掃明顯增加了手術切除的淋巴結數量。Grossman等[12]報道78例RAMPS，結果顯示后腹膜切緣陰性率達93.6%(73/78)，平均淋巴結獲取數為20枚，平均陽性淋巴結為1.4枚。Lee等[7]進一步行傾向性匹配(1∶4)分析比較了微創RAMPS(n=10)與傳統開放手術(n=40)，發現微創組R0切除率(100%)高于傳統開放組(87.5%)。筆者中心已完成12例Lap-RAMPS，平均清掃淋巴結15.6枚，陽性淋巴結率41.7%。

目前尚無大樣本量胰體尾癌Lap-RAMPS長期生存數據的報道。Kim等[9]報道了15例Lap-RAMPS的隨訪結果，中位隨訪時間46個月，3年無病生存率為56.3%，3年總體生存率為74.1%。最近的一項Meta分析結果顯示[13]，與標準根治手術相比，RAMPS可提高R0切除率[OR95%CI，2.19(1.16～4.13)，P=0.02]及淋巴結獲取率[WMD95%CI，7.06(4.52～9.60)，P<0.01]，但總體生存期并未明顯延長[HR95%CI，0.65(0.42～1.00)，P=0.05]。Lap-RAMPS的遠期療效仍需大樣本、高質量的隨機對照研究加以驗證。

胰體尾癌發病隱匿，惡性程度高，根治性手術是首選治療方式。Lap-RAMPS在技術上是安全可行的，能達到較高的R0切除率與淋巴結獲取率，但遠期療效仍需臨床隨機對照研究證實。