椎間孔鏡治療腰椎神經根管狹窄癥療效分析

王永康

[摘要] 目的 探討椎間孔鏡治療腰椎神經根管狹窄癥的臨床療效及安全性。方法 方便篩選2016年1月—2017年6月在該院治療的26例腰椎神經根管狹窄患者，均為單間隙受累，受累節段為包括腰3/4 3例，腰 4/5 17例，腰5 /骶1 6例，采用局麻下椎間孔鏡技術治療。術后隨訪6～12個月。對比手術前、后的視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）及末次隨訪MacNab評分等指標。 結果 26例患者術后癥狀均得到緩解。術中及術后患者自覺癥狀明顯減輕，術后24 h或手術當天下地活動。術后3～6個月復發突出2例，保守治療好轉，1例轉為開放手術。末次隨訪時根據MacNab評分，優13例，良10例。Oswestry功能障礙指數（ODI）自（31.2±8.4）分降至（3.5±3.2）分。視覺模擬評分（VAS）腿痛由（8.2±1.8）分降至（1.2±0.8）分。 結論 椎間孔鏡治療腰椎神經根管狹窄癥能達到與開放手術相同的近期臨床療，且具有創傷小、出血少、并發癥少、對腰椎后柱結構破壞小等優點，易于被患者接受。

[關鍵詞] 腰椎；神經根管狹窄；椎間孔鏡；減壓

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）07（a）-0025-03

Curative Effect Analysis of Intervertebral-endoscopic Treatment of Lumbar Spinal Canal Stenosis

WANG Yong-kang

Department of Orthopedics， Zibo Qidu Hospital， Zibo， Shandong Province， 255422 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical efficacy and safety of intervertebral foramen in the treatment of lumbar spinal canal stenosis. Methods 26 patients with lumbar spinal canal stenosis who were treated in this hospital from January 2016 to June 2017 were single-compartmentally involved conveniently. The involved segments included 3/4 3 cases of lumbar and 4/5 17 cases of lumbar. The lumbar 5/sacrum 1 6 cases were treated with local anesthesia and under-endoscopic microscopy. Postoperative follow-up of 6 to 12 months. Visual analogue scale （VAS）， Oswestry dysfunction index （ODI）， and MacNab score at the last follow-up were compared before and after surgery. Results Symptoms were relieved in 26 patients. The patient's subjective symptoms were significantly reduced during and after surgery， and they were active 24 hours after surgery or on the day of surgery. After 3 to 6 months， there were 2 cases of recurrence and one patient inproved with conservative treatment，one patient underwent open surgery. According to MacNab score at the last follow-up， 13 cases were excellent and 10 cases were good. The Oswestry Disability Index （ODI） dropped from （31.2±8.4）points to （3.5±3.2）points. Visual analog scale （VAS） leg pain decreased from （8.2±1.8）points to （1.2±0.8）points. Conclusion Intervertebral foramen for the treatment of lumbar spinal canal stenosis can achieve the same short-term clinical treatment as open surgery， and has the advantages of less trauma， less bleeding， fewer complications， and less damage to the lumbar posterior column structure， and is easily accepted by patients.

[Key words] Lumbar vertebrae； Nerve root canal stenosis； Intervertebral foramen； Decompression

腰椎神經根管狹窄癥屬于脊柱退行性疾病，常見于中老年人，男女發病率相近[1]。患者一般先采取保守治療，病情拖延病史較長，癥狀嚴重者或經保守治療3個月效果不理想者需考慮手術治療。椎間孔鏡技術（PELD）的出現，以其具有微創、并發癥更少、療效確切的優勢迅速成了大家關注的焦點。椎間孔鏡技術由開始從盤內摘除、間接減壓的楊氏（Yeung endoscopic spine system， YESS）技術，發展到以突出髓核為靶點的椎管內直接減壓的經椎間孔內鏡下髓核摘除（transfo-raminal endoscopic spine system，TESSYS）技術，即通過靶向穿刺、椎間孔擴大成形，直接摘除突出的椎間盤髓核[2]。腰椎間孔內鏡技術目前用于治療腰椎間盤突出癥的療效已經得到廣泛認可[3-5]。但在腰椎管狹窄癥的治療上，目前該技術仍備受爭議。該研究在該院椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的基礎上，利用偏心環鋸逐級椎間孔成形，實現神經根背腹側更充分的減壓，提高了手術療效，現將2016年1月—2017年6月在該院治療的26例腰椎神經根管狹窄患者資料報道如下，以探討該技術的治療效果及價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便收集該院就診住院的腰椎神經根管狹窄癥患者26例。采用經皮椎間孔鏡技術治療，術后6～12個月，其中男19例，女7例，年齡64～81歲，平均68.2歲。病變節段以下腰椎單節段為主，包括腰3/4 3例、腰4/5 17例、腰 5/骶1 6例。患者癥狀均存在明顯的神經根性癥狀，包括直腿抬高試驗陽性、感覺障礙區及疼痛存在定位體征等，發病時間為1周～3年，平均（0.7±0.8）年。術前正側位及動力位X線片、腰椎CT及腰椎MR等影像資料齊全，體征定位節段與影像資料相符。如患者多節段退變，可通過椎間孔封閉確定責任椎間隙。統計手術前后的相關指標包括：疼痛嚴重程度用視覺模擬評分法（visualanalogue scal， VAS）評分，Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index， ODI）。手術納入標準為：患者經保守3個或以上效果不理想，或經保守治療后反復多次發作，嚴重影響生活質量；病變節段影像資料與體征相一致，且為單節段病變或僅需處理單一節段；術前講明手術的優勢及劣勢，患者知情同意，或患者拒絕開放手術，要求微創治療。排除標準：動力位片腰椎存在明顯不穩，腰椎峽部裂；多節段病變；存在明顯纖維環鈣化等。

1.2 設備及儀器

該院椎間孔鏡系統為德國Joimax公司提供，包括影像系統、內鏡、以及整套手術器械等。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 術前準備和定位 患者取側臥位，C型臂正位透視目標椎間隙，并標定進針方向畫出標記線1，標記線1的方向為術側椎間隙的上緣指向對側椎間隙的下緣；側位透視關節突連線，標記為安全線2；在安全線后側2 cm水平與標記線1的交點為穿刺點。

1.3.2 麻醉方法 將2%的利多卡因稀釋至濃度0.5%后行部浸潤麻醉，術中C型臂透視正位及側位確定針尖至上關節突尖部外緣。

1.3.3 偏心環鋸行椎間孔擴大成形 經穿刺針置入導絲，做長約8 mm切口，沿導絲插入2 mm導桿，并將其定于上關節尖部腹側，依次安置擴張管，逐級擴張軟組織，取出擴張管沿導桿依次應用三級環鋸，逐級將上關節突腹側骨質磨除。每一級環鋸開口都應向上關節突背側靠近從而實現偏心環鋸的效果。置入工作套管，套管開口朝向腹側，開口正對黃韌帶，透視工作套管尖端正好占位于磨除的上關節尖部而沒有占椎管的空間。

1.3.4 鏡下切除黃韌帶并摘除髓核 插入內鏡后清除骨質碎屑，用射頻止血、清除碎屑。鏡下首先要辨認重要的解剖結構，先看到黃韌帶，將黃韌帶切除以實現神經根的背側減壓，黃韌帶底下為神經根及硬膜囊，旋轉或調整工作通道，將神經根及硬膜囊擠向一側，顯露突出的髓核組織，摘除椎間隙后緣松動及脫出的髓核。并用射頻刀頭進行局部燒灼，使其皺縮。術中一旦出現放射至下肢的疼痛說明干擾到神經根，需停止操作。在處理完椎管腹側后，可再將套筒置于椎管背側，這時硬膜囊向腹側回落，椎管背側空間增大，可進一步將增生黃韌帶切除實現更徹底的減壓。術中仔細沿神經根周圍探查，使神經完全松解，此時可觀察神經根隨水流而活動，患者癥狀已明顯緩解。切口縫合1針，結束手術。

1.4 術后處理和隨訪

患者術后可帶腰圍下床活動，術后3 d靜脈滴注甘露醇、地塞米松，術后1個月盡量臥床休養，以降低術后復發率。術后功能及相關評分采用ODI評估功能，用VAS評估疼痛程度。根據MacNab標準評定療效。

1.5 統計方法

用Excel統計相關數據，用SPSS 16.0統計學軟件進行統計學處理，計量資料以（x±s）表示，采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者的手術時間控制在平均50 min，術中出血約20 mL左右，術中及術后患者均自覺癥狀明顯減輕。術后隨訪時間為6～12個月，平均隨訪8.2個月。統計26例患者術前、出院時、術后3個月及末次隨訪的相關數據，包括VAS和ODI評分（表1）。出院時和術后3個月的VAS、0DI評分均符合正態性分布（P>0.05），與術前的評分比較均采用配對t檢驗；末次隨訪的VAS和0DI評分不符合正態性分布（P<0.05），與術前的比較采用兩相關樣本的非參數檢驗。檢驗結果如下：術后患者的VAs和0DI評分均逐漸降低，術后各時段與術前相比較均差異有統計學意義（P<0.01），術后各時段之間比較均差異有統計學意義（P<0.01），表明患者術后疼痛癥狀及各項功能指標逐漸改善。根據MacNab標準評分優13例，良10例，優良率在88.46%。手術患者均未發生嚴重并發癥，如神經損傷、感覺等。其中1例在術后出現下肢燒灼樣神經根性痛，經保守治療口服止痛藥后緩解。術后3～6個月復發突出2例，1例經保守治療好轉，1例轉為開放手術。

3 討論

伴隨著我國人口的老齡化腰椎管狹窄癥患者的發病率逐漸增多。這些患者多合并較多基礎疾病，如糖尿病、冠心病等。保守治療往往效果不理想，行開放手術存在創傷大，老年患者對手術的耐受性差，手術風險高，使很多患者望而卻步。近年來脊柱內鏡技術迅猛發展，在局麻下就可完成手術，大大減小了麻醉風險，與傳統手術相比具有創傷小、術后恢復快等優勢。白一冰等[6]對57例腰椎神經根管狹窄患者行椎間孔鏡治療，其術后末次隨訪MacNab標準評分優良率達87.7%，有效率達達94.7%。與該研究MacNab標準評分優13例，良10例，優良率在88.46%相近。因此，目前越來越多的患者更愿意接受腰椎微創手術治療[7]。腰椎間孔內鏡技術的出現，給廣大腰椎管狹窄癥患者帶來了福音[8]。

雖然椎間孔鏡在腰椎間盤突出癥的療效得到業內人士的肯定，但是否可用于治療腰椎管神經根管狹窄癥目前還存在爭議。該科在常規開展椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的基礎上，選擇單節段腰椎神經根管狹窄的患者行椎間孔鏡下減壓、突出髓核摘除術。術中利用偏心環鋸將上關節突成形范圍進一步向背側擴展，從而暴露更多的黃韌帶，將工作套管放置于黃韌帶表面，咬除黃韌帶實現神經根的背側減壓，而后旋轉工作套管，將工作套管置于突出髓核部位，摘除突出髓核。在處理完椎管前方致壓物后硬膜囊及神經根回落，可將套筒再次置入椎管背側，進一步處理背側肥厚的黃韌帶，實現更徹底的神經根背腹側的減壓。

通過分析患者入院時、手術后及隨訪的相關評估指標，以評估治療效果是否確切。該研究統計分析手術患者術前、術后的MacNab評分、Oswestry功能障礙指數、視覺模擬評分（VAS），結果顯示：患者術后出院時、術后3個月及末次隨訪VAS評分和Oswestry功能障礙指數均優于術前，差異有統計學意義。末次隨訪優良率高達88.46%。所有手術患者圍手術期無嚴重并發癥發生，如神經根損傷、椎間隙感染、心腦血管意外、肺部感染等。但是該研究也存在一些的不足，一些患者因高齡活動不便或其他等原因造成失訪，隨訪時間不夠長。另外腰椎神經根管狹窄多節段受累患者未納入該研究，因此對相關數據的評定會造成影響。

綜上所述，椎間孔鏡治療單節段腰椎神經根管狹窄癥具有創傷小、出血少、并發癥少、對腰椎后柱結構破壞小等優點優，能達到較好的近期臨床療效。特別是對合并較多基礎病的老年患者，經保守治療效果不佳，椎間孔內鏡術具備獨特的優勢。

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（收稿日期：2018-04-09）