血管造影和介入栓塞在動脈性上消化道大出血中的應用價值

黃家平

[摘要] 目的 探討數字減影血管造影（DSA）和介入栓塞在診斷與治療動脈性上消化道大出血中的應用價值。方法 回顧性分析2011年1月—2016年6月在該院住院的56例動脈性上消化道大出血患者的臨床資料，對出血動脈行選擇性血管造影，明確出血部位后，用栓塞材料對出血動脈行栓塞治療。結果 所有病例DSA均顯示出血的陽性征象。經栓塞治療后出血均立即停止，未出現明顯并發癥。隨訪6～12個月，未見出血復發。通過DSA發現胃十二指腸動脈出血 18例，胃底、胃體部血管畸形出血10例，胃左、右動脈出血15例，球、降部憩室出血6例，腫瘤出血7例，腫瘤出血經栓塞止血后行手術進一步治療。結論 DSA診斷動脈性上消化道大出血具有較高的價值；介入栓塞具有微創、安全、迅速、有效地控制出血，對控制動脈性上消化道大出血具有顯著的價值。

[關鍵詞] 上消化道大出血；血管造影；介入；栓塞

[中圖分類號] R816.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）07（a）-0041-03

Clinical Value of Angiogram and Interventional Embolization in Upper Gastrointestinal Arterial Hemorrhage

HUANG Jia-ping

Department of Gastroenterology， Hezhou People's Hospital， Hezhou， Guangxi， 542899 China

[Abstract] Objective This paper tries to study the clinical value of digital subtraction angiography （DSA） and interventional embolization on diagnosing and treating upper gastrointestinal arterial hemorrhage. Methods 56 patients with arterial upper gastrointestinal bleeding who were hospitalized between January 2011 and June 2016 in this hospital were retrospectively analyzed. The superselective angiography on the bleeding arteries was performed. After the bleeding site was identified， embolization of the bleeding artery was performed with embolic material. Results DSA showed positive signs of bleeding in all cases. After embolization， bleeding stopped immediately and no significant complications occurred. Follow-up from 6 to 12 months， no recurrence of bleeding. Gastroduodenal artery hemorrhage was found in 18 cases by DSA， 10 cases of vascular malformation in gastric fundus and stomach， 15 cases of left and right arterial hemorrhage， 6 cases of ball and descending diverticular hemorrhage， 7 cases of tumor hemorrhage， and tumor hemorrhage. After embolization and hemostasis， further surgery was performed. Conclusion DSA is of high value in the diagnosis of arterial upper gastrointestinal bleeding. Interventional embolization is a minimally invasive， safe， rapid and effective and can control of bleeding， and has significant value in controlling arterial upper gastrointestinal bleeding.

[Key words] Upper gastrointestinal bleeding； Angiography； Interventional； Embolization

上消化道出血是消化系統的常見病，在臨床上是急危重癥，病情變化快，出血不及時得到控制，容易引致失血性休克，甚至危及患者生命。回顧2011年1月—2016年6月在該院住院的56例經數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及介入栓塞術治療的動脈性上消化道大出血患者，治療取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取的56例住院患者均確診為動脈性上消化道大出血，男36例，女20例，其中，29～39歲3例，40～49歲8例，50～59歲例12例，60～69歲11例，70～79歲10例，80～87歲12 例，所有住院患者病史中均有不同程度的嘔血、黑糞及周圍循環障礙表現。19例患者出現失血性休克狀態。患者均經保守治療無效而轉入介入室，其中25例經胃鏡下止血失敗后改行介入治療。12例患者為80歲以上高齡患者合并罹患多種疾病。56例病因為：胃潰瘍、十二指腸潰瘍33例，胃底、胃體血管畸形出血10例，球、降部憩室出血6例，胃癌7例。所有患者術前簽署知情同意書，并均被告知可能獲得的益處和風險，愿意接受治療和隨訪，并經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 設備與材料

采用PHLIPS公司FD-20數字減影血管造影機；導管為美國COOK公司生產的4～5FCobra造影導管及2.7F同軸微導管；造影劑為碘海醇注射液[國藥準字：H20103635，100 mL：35 g（I）]，高壓注射器注射壓力300～500 psi，注射速度為 3～6 mL/s，單次注射總量為9～18 mL；栓塞劑為不同大小顆粒的明膠海綿或明膠海綿條和彈簧鋼圈。

1.3 造影技術

采用Seldinger技術經皮右側股動脈穿刺插管，行腹主動脈、腹腔干及腸系膜上動脈造影，明確出血血管后再對出血動脈行超選擇插管，必要時可換用微導管超選擇對出血的小動脈進行栓塞止血治療。休克狀態的患者在積極輸血及補液擴容等抗休克治療下進行DSA診療。

1.4 栓塞治療

DSA明確出血動脈后，將導管超選擇插入出血動脈，并依據出血動脈的供血范圍及內徑，選用不同大小的明膠海綿顆粒或明膠海綿條或彈簧鋼圈栓塞，栓塞后予再次造影復查觀察原出血部位是否止血，如無明顯出血征象則說明介入栓塞成功。術畢拔管，于插管部位沙袋加壓止血10 min后包扎。術后監測患者的生命體征、有無消化道缺血壞死以及栓塞部位遠端的壞死等情況。

1.5 消化道出血

栓塞止血的同時積極治療原發病，消化道出血停止病情穩定后出院， 出院后患者繼續積極治療原發疾病。隨訪觀察6～12個月，56例均未見相應部位動脈出血復發。

2 結果

該組56例患者均顯示供血動脈及出血的直接和間接征象，直接征象表現為出血部位不同程度造影劑外溢于空腔臟器內；間接征象表現為局部血管密集、粗細不均、毛細血管迂曲及擴張、畸形血管團及動脈瘤等。全部病例行栓塞治療后出血均能較快停止，未出現明顯并發癥。56例患者中胃十二指腸動脈出血18例，胃底、胃體血管畸形出血10例，胃左、右動脈出血15例，球、降部憩室出血6例，腫瘤出血7例，腫瘤出血經栓塞止血后行手術進一步治療。56例未出現異位栓塞所致的胃腸道壞死及遠處臟器栓塞情況等并發癥。

3 討論

上消化道出血是內科常見病，其中上消化道大出血病情危急，易出現失血性休克至死亡，尤其是動脈性消化道大出血，其死亡率高達8%～14%[1-2]。近年來內鏡技術的發展及及時外科手術治療使較多的消化道大出血得到有效控制。近年來隨著人口結構老齡化，上消化道出血患者存在合并癥的老年病人亦增多，許勤等[3]報道在1 520例上消化道出血患者中老年患者占36%，而內鏡及手術易受患者的耐受性、合并癥、年齡等因素的限制，對有活動性出血，出血量較大胃腔內充滿血液，休克及不能耐受的患者難以實施[4]。該文19例患者已經出現失血性休克狀態，顯然難以承受胃鏡及手術，內科治療效果差，則血管內介入栓塞治療是上消化道大出血的有力有效的診療措施，通過血管造影能快速確定出血的部位及出血的動脈，并及時實施血管內栓塞治療。

動脈性上消化道大出血常見原因有：潰瘍、血管性病變、憩室、腫瘤等引起。血管造影在急性上消化道大出血診治的價值越來越得到重視。血管造影兼具診斷與治療，且患者容易配合，尤其適合耐受性差、病情嚴重及老年患者，對比外科手術則具有創傷小、費用低等優點。DSA對病變部位有定位優勢，通過血管造影可確定出血動脈，但其對病因診斷稍欠缺，該組患者在消化道出血停止患者病情有所控制后，尚需行胃鏡來進一步明確病因，故DSA及血管栓塞治療在急性出血時有即時止血的明顯優勢，但對病因診斷，需結合其他檢查手段才能進一步確立。

依據臨床表現可大致判斷出血部位及出血量，但不易作出精確診斷，DSA能發現大于0.5～1 mL/min的出血[5]。文獻報道DSA檢查的陽性率為71.4%～100%[6-7]。DSA陽性率差別大考慮與患者治療中運用止血藥、血管收縮藥及術中操作者的經驗有一定的關系[8]，對出血動脈超選擇插管，必要時可換用微導管超選擇插管，以及經導管注入654-2及利多卡因以抑制腸蠕動和血管痙攣，從而增加DSA陽性率，然而對于活動性動脈性上消化道大出血患者，均能成功顯影，故該文56例患者均顯示出血的直接及間接陽性征象，顯影的陽性率達100%，這與國內學者張利等[9]報道的一致，從而能迅速對相應出血動脈實施栓塞治療。

介入栓塞治療通過閉塞出血動脈，促使血栓形成，從而止血，介入栓塞操作簡便，效果迅速明顯，不受患者年齡、病情、耐受性、出血部位、出血原因等因素的影響，因此，即使對處于危急狀態下的老年上消化道大出血患者，介入栓塞治療仍然是及時有效的方法，為下一步針對病因的診斷治療贏得時間。該文7例是老年患者胃癌導致的出血，止血成功后轉外科手術進一步治療。

結合該文對56例行介入栓塞治療動脈性上消化道大出血，該研究認為行介入栓塞治療時應注意如下：①栓塞治療時應在透視監視下，明膠海綿應和造影劑混合均勻一起注入，以防誤栓；②栓塞必須是在富有側支循環的臟器進行，且盡量超選擇栓塞的血管越小越好，若插管失敗，寧可放棄栓塞，也不盲目插管；③出血部位如為終末動脈供血，栓塞應謹慎，因為此時行栓塞術后易導致缺血性梗死，但如果患者病情危重，為挽救生命，在征得患者及家屬允許的情況下也可實施栓塞治療以挽救生命控制病情，待出血控制后，再進一步考慮下一步的治療；④對十二指腸部位行栓塞治療時，可應用微導管插管并超選擇送入胃十二指腸動脈內適宜的深度，以防栓塞劑外流。

綜上所述，DSA對診斷上消化道大出血有較高的價值；介入栓塞術微創、安全，能迅速、有效地控制出血， 是控制動脈性上消化道大出血具有明顯的價值。

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