腹腔鏡與開腹根治術對進展期胃癌患者的近期療效、應激水平、免疫功能影響的差異性研究

肖寶強 張霆 孫新增 石磊 牛悅

摘 要：目的 探討腹腔鏡與開腹根治術對進展期胃癌患者的近期療效、應激水平、免疫功能影響的差異。方法 收集2015年1月～2017年10月我院收治的行腹腔鏡或開腹根治性切除術的141例胃癌患者臨床資料。根據手術方式的不同，將患者分為腹腔鏡組79例，開腹組62例。從近期療效、應激水平相關指標、免疫功能指標、腫瘤微轉移指標等方面比較兩種手術方式的差異。結果 ①與開腹組相比，腹腔鏡組患者術中失血量較少，術后排氣時間及住院時間較短，但住院費用較高，差異有統計學意義（P<0.05）。但兩組患者的術后并發癥發生率及并發癥類型差異無統計學意義（P>0.05）。②兩組患者WBC計數、外周血N%在所有時間點差異均無統計學意義（P>0.05）。腹腔鏡組外周血CRP水平、COR水平在術后1 d、術后3 d兩個時間均小于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05）。與開腹組相比，腹腔鏡組腹引液IL-6水平在術后所有時間點均較小，差異有統計學意義（P<0.05）。③兩組患者外周血IgG、IgA、IgM、C4水平在所有時間點差異均無統計學意義（P>0.05）。與開腹組相比，腹腔鏡組患者外周血C4水平在術后1 d、術后3 d較高，差異有統計學意義（P<0.05），其他時間點兩組患者C4水平差異無統計學意義（P>0.05）。腹腔鏡組患者腹引液IL-10水平在術后所有時間點均高于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05）。④手術結束時，腹腔鏡組腹腔沖洗液CEA水平、DDC水平均小于開腹組，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 對于進展期胃癌，與開腹手術相比，腹腔鏡治療具有術后恢復快、應激創傷小、免疫抑制功能低、腫瘤微轉移幾率小等優點。

關鍵詞：胃腫瘤；進展期胃癌；免疫功能；腫瘤微轉移

中圖分類號：R735.2 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.14.022

文章編號：1006-1959（2018）14-0075-06

Abstract：Objective To investigate the effects of laparoscopic and open radical resection on the short-term efficacy，stress level and immune function of patients with advanced gastric cancer.Methods The clinical data of 141 patients with gastric cancer who underwent laparoscopic or open radical resection from January 2015 to October 2017 were collected.According to the different surgical methods，the patients were divided into laparoscopic group（n=79）and open group（n=62）.The differences between the two surgical methods were compared in terms of short-term efficacy，stress-related indicators，immune function indicators，and tumor micrometastasis indicators.Results ①Compared with the open group， the laparoscopic group had less blood loss during operation，and the postoperative exhaust time and hospitalization time were shorter，but the hospitalization cost was higher，and the difference was statistically significant（P<0.05）.However，there was no significant difference in postoperative complication rate and type of complications between the two groups（P>0.05）.②There were no significant differences in WBC count and peripheral blood N% between the two groups at all time points （P>0.05）. The CRP level and COR level in the peripheral blood of the laparoscopic group were lower than those in the open group at 1 d and 3 d after operation，the difference was statistically significant（P<0.05）.Compared with the open group， the level of IL-6 in the laparoscopic group was small at all time points after operation，and the difference was statistically significant （P<0.05）.③The levels of IgG，IgA，IgM and C4 in peripheral blood of the two groups were not statistically significant at all time points（P>0.05）.Compared with the open group，the C4 level in peripheral blood of patients in the laparoscopic group was higher at 1 d and 3 d after operation，the difference was statistically significant（P<0.05）.At other time points，there was no significant difference in C4 levels between the two groups（P>0.05）.In the laparoscopic group，IL-10 levels in the abdominal drainage were higher than those in the open group at all time points after surgery，the difference was statistically significant （P<0.05）.④ At the end of the operation，the CEA level and DDC level of the peritoneal washing fluid in the laparoscopic group were lower than those in the open group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion For advanced gastric cancer，compared with open surgery，laparoscopic treatment has the advantages of rapid postoperative recovery，low stress trauma，low immunosuppressive function，and small micrometastasis.

Key words：Gastric neoplasms；Advanced gastric cancer；Immune function；Tumor micrometastasis

手術是一種風險高、創傷大的治療手段，在解除患者病灶的同時，常引起機體劇烈的應激反應，在短期內可造成患者免疫功能抑制[1，2]。腹腔鏡是一種在醫學工程進步基礎上迅速發展起來的微創治療方法，具有創傷小，手術視野廣等優點，在胃腸外科中得到了廣泛運用[3]。日本胃癌治療規約已將腹腔鏡遠端胃癌根治術推薦為IA期胃癌的標準治療方案之一[4，5]。對于進展期胃癌，腹腔鏡治療的安全性尚缺少高級別循證醫學證據，目前仍屬于應謹慎選擇的探索性臨床研究[6]。但目前許多回顧性研究都對腹腔鏡治療無遠處轉移、無周圍臟器侵襲進展期胃癌的效果表示了肯定[7，8]。但與早期胃癌相比，進展期胃癌治療手術創傷大，機體應激反應強烈，一過性的免疫抑制或免疫功能低下是否會增加腫瘤微轉移的風險，目前尚無確切的研究結論。因此，本研究從近期療效、應激水平相關指標、免疫功能指標、腫瘤微轉移指標等方面比較了兩種手術方式的差異，以期為腹腔鏡在進展期胃癌中的安全應用提供更多依據。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月～2017年10月解放軍第二五四醫院收治的行腹腔鏡或開腹根治性切除術的胃癌患者臨床資料，本研究通過醫院倫理委員會批準。納入標準：①均經術后病理確診為胃癌；②首次確診為胃癌；③通過術前影像學證據或腹腔鏡探查，證實患者TNM分期為T2N0M0，T2N1M0，T2N2M0，T3N0M0，T3N1M0，T3N2M0；④術前美國麻醉師協會（ASA）評分≥3分；⑤年齡18～80歲；⑥術前充分溝通，告知患者兩種術式的差異，簽署知情同意書。排除標準：①術后分期確定為Tis、T1a、T1b、T4b患者；②合并有其他惡性腫瘤病史；③術前曾行放化療或免疫治療等；④患者曾行腹腔相關手術，如腸切除、膽囊切除術等；⑤因癌腫破裂出血、穿孔等急癥行手術者。最終141例患者被納入研究，其中腹腔鏡組79例，開腹組62例。其中，男性90例，女性51例；<60歲55例，≥60歲86例；腫瘤位置以下1/3為主，共76例，癌腫位于胃上1/3者11例，中部1/3者49例，≥2區者5例。

1.2標本采集與檢測

1.2.1腹腔沖洗液 分別于開腹或氣腹建立、關腹前，將250 ml溫生理鹽水注入腹腔，沖洗時避開腫瘤灶，約3 min后，抽吸沖洗液約100 ml。在4 ℃離心機，以轉速1500 rpm/min，離心5～10 min，取上清液凍存。

1.2.2腹腔引流液 于術后連續3 d晨收集腹腔引流液，處理方法同腹腔沖洗液。采用雙抗體夾心ELISA法對檢測腹腔沖洗液、引流液中IL-6、IL-10水平進行檢測，并對手術結束時對腹腔沖洗液中CEA、DDC水平進行檢測。

1.2.3血液收集 分別于術前、手術結束時、術后第1天、第3天、第7天清晨抽取10 ml外周血。由負責護士送至檢驗科。檢測的應激水平相關指標包括WBC計數、外周血N%、外周血CRP、外周血COR。免疫功能指標包括外周血IgG、IgA、IgM、C3、C4。

1.3統計學分析 所有數據均采用SPSS20.0軟件包進行。數據由兩人重復錄入、核查、糾錯。描述性分析采用頻數、率、（x±s），統計推斷采用獨立樣本t檢驗、？字2檢驗，Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者基線資料對比 兩組患者的基線資料，包括性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分化程度、腫瘤直徑、腫瘤TNM分期、消化道重建等，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2兩組患者近期療效對比 與開腹組相比，腹腔鏡組患者術中失血量較少，術后排氣時間及住院時間較短，但住院費用較高，差異均具有統計學意義（P<0.05）。但兩組患者的術后并發癥發生率及并發癥類型相比，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組患者應激水平相關指標對比 兩組患者WBC計數、外周血N%在所有時間點差異均無統計學意義（P>0.05）。腹腔鏡組外周血CRP水平、COR水平在術后1 d、術后3 d兩個時間均小于開腹組，差異具有統計學意義（P<0.05），在其他時間點兩組患者CRP水平、COR水平差異均無統計學意義（P>0.05）。與開腹組相比，腹腔鏡組腹引液IL-6水平在術后所有時間點均較小，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組患者腫瘤微轉移指標對比 手術結束時，腹腔鏡組腹腔沖洗液CEA水平、DDC水平均小于開腹組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.5兩組患者免疫功能指標對比 兩組患者外周血IgG、IgA、IgM、C4水平在所有時間點差異均無統計學意義（P>0.05）。與開腹組相比，腹腔鏡組患者外周血C4水平在術后1 d、術后3 d較高，差異具有統計學意義（P<0.05），其他時間點兩組患者C4水平差異均無統計學意義（P>0.05）。腹腔鏡組患者腹引液IL-10水平在術后所有時間點均高于開腹組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表5。

3討論

對患者而言，手術是一種劇烈的外環境刺激，可引起機體持續的應激反應。可表現為體溫升高、凝血系統活化、急性期蛋白異常增多等[1，9]。這些生理功能變化涉及多個系統，包括交感-腎上腺髓質系統、單核-巨噬細胞系統、下丘腦-垂體-腎上腺系統等[10，11]。這種應激反應是機體的自我保護效應，但持續存在的應激源會造成機體新的生理功能損傷。本研究結果顯示，腹腔鏡組患者術中失血量較少，術后排氣時間及住院時間較短，這得益于腹腔鏡創傷小，視野好，鏡下結構更易觀察、解剖等優點。

外周血白細胞計數、C反應蛋白水平是反應機體應激反應的良好指標，其升高程度不僅可反應手術應激水平，還可能與患者預后相關[12]。在本研究中，我們發現兩組患者術后WBC計數、CRP水平均升高，并在術后第1天或第3天達到峰值，雖然腹腔鏡組患者WBC計數、外周血N%在所有時間點均小于開腹組，但這種差異均無統計學意義（P>0.05），這可能與本研究樣本量較小有關。但敏感性更高的CRP、COR檢測結果顯示，腹腔鏡組外周血CRP水平、COR水平在術后1 d、術后3 d兩個時間均小于開腹組，在其他時間點差異無統計學意義（P>0.05）。與開腹組相比，腹腔鏡組腹引液IL-6水平在術后所有時間點均較低。CRP一種經典的急性相反應蛋白，起調理素作用。在創傷外科中，是一種反應創傷應激程度的經典蛋白[13，14]。本次研究結果表明，術后3 d是手術患者應激反應的最高峰，腹腔鏡手術對機體應激反應的激活程度遠遠小于開腹手術。這種現象在腹腔鏡直腸癌的研究中也可觀察到[15]，得益于較輕的應激反應，腹腔鏡患者術后腸通氣時間、下床活動時間也明顯縮短。

手術中麻醉、低溫、腹腔暴露等因素對患者的短期以及遠期免疫功能的影響一直是基礎研究中的熱點[16， 17]。術中許多因素都會刺激細胞因子、炎癥介質異常分泌，影響患者康復。免疫球蛋白是最主要的免疫效應因子，在血清中濃度保持著極高的穩定性。在我們的研究中，雖然腹腔鏡組IgG、IgA、IgM等免疫球蛋白水平均高于開腹組，但差異無統計學意義（P>0.05）。我們分析可能的原因有：①術后兩組患者的IgG、IgA、IgM等均出現明顯下降。表明腹腔鏡或開腹手術均會造成患者免疫功能抑制，但與CRP等指標相比，免疫球蛋白在血清中濃度穩定性更高，受手術方式的影響更小。②術后的營養支持可能淡化了兩種術式對免疫球蛋白的影響。補體是由肝細胞及巨噬細胞產生的體液免疫因子，外周血以C3、C4水平最高[18]。補體不僅非特異性防御反應的重要組分，同時也參與了特異性免疫反應。本次研究結果顯示，與開腹組相比，腹腔鏡組患者外周血C4水平在術后1 d、術后3 d明顯較高，其他時間點兩組患者C4水平差異無統計學意義。說明相比與開腹手術，腹腔鏡手術對機體免疫功能的抑制效應更小。

腫瘤微轉移是導致患者行根治術后出現復發轉移的重要因素之一[19]。約半數腹腔殘余癌細胞會種植于腹膜，造成腹膜轉移。CEA是胃腸道上皮源性腫瘤經典的標志物，腹腔沖洗液檢測CEA是判斷腹腔游離癌細胞的有效方法[20]。多巴胺羧酸（DDC）是參與多巴胺代謝的酶物質，與腫瘤細胞凋亡、增殖密切相關。以往認為DDC一種特異性神經內分泌性質腫瘤，但最新的研究發現，低分化的結腸腺癌、腹膜轉移胃癌中也存在DDC的異常高表達，且特異性比CEA等經典標志物更高。我們在手術開始時、手術結束關腹前兩個時間點分別檢測，結果發現，手術開始時，兩組患者的腹腔沖洗液CEA水平、DDC水平差異無統計學意義。手術結束時，腹腔鏡組腹腔沖洗液CEA水平、DDC水平均小于開腹組，差異具有統計學意義（P<0.05）。這表明腹腔鏡手術造成腹腔游離癌細胞的幾率更小。這可能與腹腔鏡只以抓鉗等器械操作，對組織影響更小有關。同時，超聲刀等能量器械的使用，對各種管道的閉合作用更確切，減少了游離癌細胞從淋巴管或毛細血管中溢出。

綜上所述，對于進展期胃癌，與開腹手術相比，腹腔鏡治療具有術后恢復快、應激創傷小、免疫抑制功能低、腫瘤微轉移幾率小等優點。但本研究中一些指標雖存在差異，但差異無統計學意義，這可能與本研究樣本量有關。未來在擴大樣本量基礎上，行進一步研究，或能得出更準確、更具說服力分證據。

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收稿日期：2018-3-20；修回日期：2018-4-19

編輯/楊倩