斜臥截石位微創經皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結石的對比研究

張河元　陳南輝　吳國忠

【摘要】 目的：探討斜臥截石位微創經皮腎鏡（MPCNL）與輸尿管軟鏡（FURS）的取石術治療輸尿管上段結石的臨床效果。方法：選取2012年1-12月本院收治的60例輸尿管上段結石患者，按手術方式將患者分為斜臥截石位MPCNL組和FURS組，各30例。比較兩組治療效果和并發癥發生率。結果：FURS組術中出血、離床活動時間、術后住院時間均少于斜臥截石位MPCNL組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；斜臥截石位MPCNL組結石清除率高于FURS組，手術時間短于FURS組，但比較差異均無統計學意義（P>0.05）；斜臥截石位MPCNL組總并發癥發生率為13.33%，略高于FURS組的6.67%，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論：斜臥截石位MPCNL和FURS兩種術式均有結石清除率高、并發癥少的特點，但FURS比斜臥截石位MPCNL出血量更少，可縮短離床活動時間及住院時間，值得臨床應用。

【關鍵詞】 輸尿管上段結石； 斜臥截石位； 微創經皮腎鏡； 輸尿管軟鏡

Comparative Research of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy with Reclining Lithotomy Position and Flexible Ureteroscope in Treatment of Upper Ureteral Stones/ZHANG Heyuan，CHEN Nanhui，WU Guozhong.//Medical Innovation of China，2018，15（19）：0-037

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL） with reclining lithotomy position and flexible ureteroscope（FURS） in treatment of upper ureteral stones.Method：A total of 60 patients with upper ureteral stones treated in our hospital from January 2012 to December 2012 were selected.According to the operative method，they were divided into MPCNL with reclining lithotomy position group and FURS group，30 cases in each group.The effect of treatment and the incidence of complications in two groups were compared.Result：The blood loss，bed stay and hospital stay of FURS group were lower than MPCNL with reclining lithotomy position group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The stone clearance rate in MPCNL with reclining lithotomy position group was higher than that of FURS group，and the operation time was shorter than that of FURS group，but the differences were not statistically significant（P>0.05）.The incidence of total complications in MPCNL with reclining lithotomy position group was 13.33%，slightly higher than 6.67% in FURS group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The two types of MPCNL with reclining lithotomy position and FURS have the characteristics of high stone clearance and less complications，but FURS is less bleeding than slanting lithotomy position，can shorten the time of ambulation and stay in hospital，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Upper ureteral stone； Reclining lithotomy position； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Flexible ureteroscope

First-authors address：Meizhou Peoples Hospital，Meizhou 514000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.19.010

有研究表明斜臥截石位微創經皮腎鏡（MPCNL）比傳統的MPCNL更有優勢，可以縮短手術時間、住院時間，減少術中出血量，降低輸血率、再次手術率，提高結石取凈率[1-5]。但斜臥截石位MPCNL是否也能比輸尿管軟鏡（FURS）更有優勢，本研究選取60例輸尿管上段結石患者，分別采用斜臥截石位MPCNL與FURS方法進行治療，比較兩種手術方法治療輸尿管上段結石的臨床療效，希望能夠為臨床患者的治療方案提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1-12月本院收治的60例輸尿管上段結石患者為研究對象，術前均予常規行泌尿系超聲、KUB、IVP或CT檢查明確結石的位置、大小及腎積水等情況。納入標準：泌尿系超聲、KUB、IVP或CT檢查均顯示為輸尿管上段結石的患者；簽署知情同意書者。排除標準：尿路嚴重感染者；泌尿系統腫瘤者；膀胱結石者；有意識障礙不能配合治療者。按手術方式將患者分為斜臥截石位MPCNL組和FURS組，各30例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）斜臥截石位MPCNL組：采用腰麻聯合硬膜外阻滯麻醉，麻醉患者后將其身體患側體緣靠近手術床沿，用棉枕墊于患者背部和臀部，使患者保持側臥位（患側在上，健側在下），約與手術床面呈40°夾角。將患者腰肋部墊高，暴露患側肩胛下角線和腋后線，固定患側手臂于床頭支架，調整支腿架，使患側下肢與健側下肢呈一高一低，擺放體位后于B超引導下行MPCNL。首先在超聲定位下穿刺腎上盞或中盞，見尿液溢出后，置入導絲，擴導管，放置塑膠套鞘，經皮腎鏡通道建立完畢，連接灌洗泵沖洗，接著置腎鏡，行激光碎石操作，術畢予放置雙J管，留置腎造瘺管。術后復查，如有殘留，予行二期斜臥截石位MPCNL手術。（2）FURS組：采用腰麻聯合硬膜外阻滯麻醉，麻醉后予患者采用截石位，將輸尿管鏡置入尿道及輸尿管，擴張輸尿管，留置導絲，沿導絲放入輸尿管軟鏡外鞘，將輸尿管鏡沿外鞘置入直至結石下方，在監視器下行激光碎石操作，術后常規留置雙J管。

1.3 觀察指標 （1）治療效果指標：手術時間、術中出血、結石清除率、離床活動時間與術后住院時間。（2）并發癥：包括高熱、血尿及其他并發癥的發生情況。

1.4 統計學處理 使用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 斜臥截石位MPCNL組男14例，女16例；年齡21～78歲，平均（50.30±2.82）歲；結石單發26例，結石多發4例；結石平均大小（1.52±0.08）cm；輕-中度積液23例，重度積液7例。FURS組男21例，女9例；年齡16～81歲，平均（45.43±2.87）歲；結石單發28例，結石多發2例；結石平均大小（1.39±0.10）cm；輕-中度積液26例，重度積液4例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果指標比較 FURS組術中出血、離床活動時間、術后住院時間均少于斜臥截石位MPCNL組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；斜臥截石位MPCNL組結石清除率高于FURS組，手術時間短于FURS組，但比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組并發癥發生率比較 斜臥截石位MPCNL組總并發癥發生率為13.33%，略高于FURS組的6.67%，但比較差異無統計學意義（字2=0.741，P=0.671）。見表2。

3 討論

MPCNL手術步驟相對復雜、手術時間較長，術中由于建立經皮腎通道時對腎臟及周圍組織有一定的創傷性，術中如操作不當易造成腎實質及腎盞的損傷而引起大出血[6-9]。由俯臥位改為斜臥位后，由于患者腰部中間有墊高，頭腳兩邊降低，肋弓、髂嵴的間距增大，腎臟位置向下移動，穿刺點也跟著下移，可減少因穿刺點過高所引起的并發癥，而且在斜臥時，腎盞軸同時也向下傾斜，方便進針，可避免由于損傷葉間血管而引起的出血[10-12]。此外，斜臥位時穩定性更好，便于手術操作，縮短手術時間，且由于操作的穩定性提高，也減少了由于操作不穩定引起的損傷出血。斜臥時，腸管偏向健側位，也可減少手術操作對腸道造成的損傷，減少手術風險，提高手術安全性[13]。可見，斜臥截石位較傳統的俯臥位對術中操作及術后并發癥有一定的改善。FURS是一項新興的腔鏡技術，輸尿管軟鏡通過尿道和輸尿管進入體內，不需要建立新的通道，避免了制造新的創口，所以輸尿管軟鏡可以進入腎盂、腎盞到過結石部位進行碎石，避免了經皮腎鏡在建立通道時對腎臟和周圍組織造成的損傷，出血率自然也降低。雖然斜臥截石位MPCNL較傳統的MPCNL有所改進，但在創傷及出血方面仍是輸于FURS。本研究結果顯示，FURS組術中出血、離床活動時間、術后住院時間均少于斜臥截石位MPCNL組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），體現出FURS在微創方面的優勢。

有研究提示MPCNL治療輸尿管上段結石清除率較高，術后3個月結石清除率可達到100%，MPCNL能夠通過更小的通道直達結石部位，幾乎可治療所有類型的輸尿管上段結石，并且一次性成功率和結石清除率均較高[14]，斜臥截石位MPCNL時，患者腎盂位置較低，碎石常集中在這個部位，且斜臥位時穿刺路徑、工作通道接近水平范圍，這個角度有利于結石沖洗[15]。雖然FURS技術具有創傷小、術中術后出血少、患者痛苦小、術后恢復快、住院時間短等優勢，但是對于治療體積較大結石或者梗阻性輸尿管上段結石，其療效受到一定的影響。有研究發現FURS術后3 d結石清除率為81.62%，明顯比MPCNL的95.5%低，術后3個月結石清除率為89.5%，也是明顯比MPCNL的95.5%低[16-19]。本研究結果顯示，斜臥截石位MPCNL組結石清除率高于FURS組，手術時間短于FURS組，但比較差異均無統計學意義（P>0.05），這一點可能跟本研究中患者的結石情況較為簡單，且輸尿管軟鏡的操作者技術嫻熟有關。而且結果顯示，斜臥截石位MPCNL組總并發癥發生率為13.33%，略高于FURS組的6.67%，但差異無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述，斜臥截石位MPCNL和FURS兩種術式均有結石清除率高、并發癥少的特點，但FURS比斜臥截石位MPCNL出血量更少，可縮短離床活動時間及住院時間，值得臨床應用。

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（收稿日期：2018-04-02） （本文編輯：董悅）