腹腔鏡在賁門癌切除、食管胃吻合術上的臨床應用

吳波猛

【摘要】 目的：探討腹腔鏡在賁門癌切除、食管胃吻合術上的臨床應用。方法：選取2015年

1月-2017年6月期間于本院胸外科就診并住院接受賁門癌腹腔鏡下手術根治治療的30例賁門癌患者作為觀察組。另外選取同期接受開放性手術的30例賁門癌患者作為對照組。觀察兩組手術后并發癥發生率以及手術時間、住院時間、術中出血量以及胃腸道恢復時間。結果：30例接受腹腔鏡手術的賁門癌患者中，27例成功完成腹腔鏡下腫瘤根治手術，3例出現中轉開腹。觀察組手術時間為（236±49）min，術中出血量為（182.7±18.4）mL，胃腸道恢復時間為（4.6±1.2）d，術后住院時間為（10.4±3.7）d，均明顯低于對照組的（263±48）min、（197.2±19.8）mL、（5.7±1.3）d、（12.5±3.9）d，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組共有4例患者出現手術相關并發癥，其中2例手術吻合口瘺，1例吻合口出血，1例切口感染，其并發癥發生率與對照組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。所有出現并發癥的患者均經對癥治療和支持治療后好轉。所有患者術后均隨訪半年，無腫瘤復發和轉移現象。結論：腹腔鏡下進行賁門癌切除術和食管胃吻合術，具有切口小、出血少、恢復快、并發癥發生率低等優點，該手術方式安全、有效，能夠達到開腹或開胸腫瘤切除的效果，值得臨床推廣和應用。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 賁門癌； 食管胃吻合術； 淋巴結清掃

Clinical Application of Laparoscopy in Resection of Cardiac Carcinoma and Esophagogastro-anastomosis/WU Bomeng.//Medical Innovation of China，2018，15（19）：0-040

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical application of laparoscopy in resection of cardiac carcinoma and esophagogastro-anastomosis.Method：A total of 30 patients with cardiac carcinoma treated from January 2015 to June 2017 in department of thoracic surgery in our hospital were received the laparoscopic resection of cardiac carcinoma as observation group.Another 30 patients with cardiac carcinoma were received open resection of cardiac carcinoma at the same period in our hospital as control group.The incidence of postoperative complications，operation time，hospitalization time，intraoperative bleeding volume and gastrointestinal recovery time were observed between the two groups.Result：30 patients with cardiac cancer undergone laparoscopic surgery，27 cases were successfully finished the laparoscopic radical tumor resection surgery and 3 cases were converted to laparotomy.The operation time was （236±49） min and intraoperative bleeding volume was （182.7±18.4） mL，the recovery time of gastrointestinal tract was （4.6±1.2） d，the hospitalization time was （10.4±3.7） d in the observation group，which were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.In the observation group，there were 4 cases of operative complications，2 cases of anastomotic fistula，1 case of anastomotic hemorrhage and 1 case of incision infection.There was no significant difference in the incidence of complications between the observation group and the control group （P>0.05）.All the patients were improved with symptomatic treatment and supportive care.After 6 months of follow-up visit，no relapsed and metastasis cases were appeared.Conclusion：The laparoscopic resection of cardiac carcinoma and esophagogastro-anastomosis is a safe and feasible procedure with a small incision，less bleeding，rapid recovery，the low incidence of complications.It can achieve the effect of opening abdomen or opening chest tumor resection and is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Laparoscopy； Cardiac carcinoma； Esophagogastro-anastomosis； Lymphadenectomy

First-authors address：Gaozhou Peoples Hospital，Gaozhou 525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.19.011

賁門癌是一種常見的惡性腫瘤，目前治療首選外科手術，并由常規的開放性手術逐漸向微創手術轉化[1]。腹腔鏡賁門癌切除手術具有創傷小、出血少、恢復快、并發癥少等優點，近幾年在國內外大醫院得到推廣[2]。但基于技術和費用的原因難以在基層醫院開展及普及。本院擬通過制定合理的學習操作路徑，廣泛采用國產低值耗材及器械，改進手術方法，制定手術的成本控制對策，加強術中、術后管理，探討方法并實施，使賁門癌能夠在臨床得到廣泛應用。本院胸外科于2015年1月-2017年6月期間對30例賁門癌患者實施腹腔鏡下賁門癌切除術，食管胃吻合術，取得了良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年6月期間于本院胸外科進行就診并住院接受賁門癌腹腔鏡下手術根治治療的30例賁門癌患者作為觀察組。選取同期接受開放性手術的30例賁門癌患者作為對照組。納入標準：（1）術前均經胃鏡及活檢確診為賁門癌；（2）均無肝臟、食管、腹膜等遠處轉移；（3）既往均無任何胃腸道手術史；（4）術前均未進行化、放療等輔助治療；（5）TNM分期Ⅰ～Ⅲ期。排除標準：（1）行胸-腹聯合胃底賁門癌手術；（2）術前接受放、化療；（3）術前腫瘤出現遠處轉移；（4）合并其他器官系統腫瘤。所有患者均知曉本研究并簽署知情同意書，該研究經醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法

1.2.1 體位及打孔位置 患者采取氣管插管全身麻醉，頭高腳底仰臥位，術者位于患者左側。于臍旁進行穿刺建立二氧化碳（CO2）人工氣腹，壓力為12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。首先，于臍孔處建立觀察孔，孔徑直徑大小為10 mm，于右鎖骨中線肋緣下方2 cm處（直徑大小5 mm），上腹正中臍與劍突間中上1/3處（直徑大小10 mm），腹直肌兩側臍上2～3 cm處各建立一個操作孔（直徑大小分別為10 mm及5 mm），共5孔。

1.2.2 具體過程 腹腔鏡進入腹腔后，常規進行腫瘤位置、大小、形狀等探查，確定腫瘤病變部位以及是否有淋巴結轉移和腹腔轉移等情況。常規探查結束后，在胃大彎中部無血管部位，用超聲刀切開大網膜，并分離至賁門左側。此過程中，利用超聲刀將胃短血管離斷。采用五爪牽開器將肝進行牽引，然后，利用頭高腳低位的重力作用使胃向下垂，使胃小網膜能夠得到充分暴露。選擇胃小網膜薄弱的部位，利用超聲刀沿肝邊緣切開胃小網膜，逐漸向上分離，分離至胃賁門右側。在此過程中，利用血管鉗鉗夾胃左動脈，并用超聲刀進行離斷。斷胃左動脈后切開賁門周圍腹膜反折，將食管牽入腹腔，再游離胃脾韌帶，并且清掃胃左動脈、脾動脈、肝總動脈旁、賁門旁、幽門旁及食管腹段周圍等處淋巴結。充分游離食管腹段，延長上腹正中切口至4～5 cm后（使用切口保護套），予荷包鉗于預定吻合處食管鉗夾后于該處作一荷包縫線，并于縫線下2 cm處胃側切斷，置入管形吻合器抵釘座后結扎荷包縫線，牽引胃至體外將按腫瘤切除原則將近端胃切除，縫合胃體呈管狀，胃小彎血管縫線連續縫合加固。移除抵釘座頭中心桿，管形吻合器經殘胃置入，完成食管胃端側吻合。對于累及食管下段且范圍在3 cm以上的賁門癌，采取左胸小切口或胸腔鏡下于胸腔內吻合。檢查腹腔無手術器械及紗布殘留后，且吻合口無活動性出血等情況后，徹底沖洗腹腔，關閉腹壁切口，不常規放置腹腔引流管，術中根據創面情況決定是否放置腹腔引流管[3]。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術后并發癥發生情況包括手術吻合口瘺、吻合口出血、切口感染，以及手術時間、住院時間、術中出血量以及胃腸道恢復時間指標。

1.4 統計學處理 利用Excel對研究數據進行收集、綜合，采用SPSS 18.00軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較 觀察組男18例，女12例；年齡49～76歲，平均（53.4±6.1）歲；其中隆起型賁門癌患者19例，局限潰瘍型4例，浸潤潰瘍型5例，浸潤型2例；管狀腺癌21例，黏液腺癌5例，乳頭狀腺癌3例，腺鱗癌1例。對照組男16例，女14例；年齡50～78歲，平均（53.6±6.4）歲；其中隆起型賁門癌患者17例，局限潰瘍型患者5例，浸潤潰瘍型患者5例，浸潤型患者3例；管狀腺癌20例，黏液腺癌4例，乳頭狀腺癌4例，腺鱗癌2例。兩組患者的性別、年齡及病理類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 30例接受腹腔鏡下手術根治術患者結局 治療后，27例患者在腹腔鏡下成功完成賁門癌根治性手術，3例出現中轉開腹，2例因術中腹腔鏡下分離及切除困難，1例為術中活動性出血不止而中轉。

2.3 兩組手術時間、術中出血量、胃腸道恢復時間、住院時間比較 觀察組手術時間、術中出血量、胃腸道恢復時間及住院時間均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組手術吻合口瘺、吻合口出血、切口感染手術相關并發癥發生率與對照組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。所有出現并發癥的患者均經對癥治療和支持治療后好轉。所有患者術后均隨訪半年，無腫瘤復發和轉移現象。見表2。

3 討論

中國是世界上賁門癌高發地區之一，賁門癌所導致的死亡占全國惡性腫瘤死亡率的12%[4]。由于飲食結構、生活習慣以及遺傳因素等原因，我國賁門癌患者的數量在近幾年仍呈持續增長的趨勢。已經嚴重影響到了人們的生命安全與生活質量[5-7]。賁門癌的發病機制復雜，與幽門螺桿菌感染、生活環境與飲食、家族腫瘤疾病史以及基因等原因密切相關。目前，賁門癌的治療主要為外科手術治療。賁門癌傳統手術方式和入路有：（1）經左胸賁門癌手術；（2）經腹賁門癌手術；（3）胸腹聯合切口賁門癌手術[8-10]。隨著腔鏡微創技術及器械的發展進步，腹腔鏡技術日益深入人心，為廣大外科醫生和患者所接受，在省級醫院已廣泛開展，地市級醫院亦逐步推廣[11]。研究表明，腹腔鏡手術與開腹手術在治療消化道腫瘤上，患者具有相當的5年生存率[12-13]。鄭朝輝等學者通過對176例胃底賁門癌行腹腔鏡下根治性手術治療發現，腹腔鏡根治性全胃切除能達到與開腹手術相同的根治效果，且具有安全、術后恢復快等優點[14-16]。此外，腹腔鏡手術后患者并發癥發生率低，手術時間、引流管拔出時間、出院時間以及術后引流量均低于正常腹部切口手術組[17-19]。本研究中，接受開放性手術根治術患者手術時間、術中出血量、胃腸道恢復時間以及住院時間均明顯高于接受腹腔鏡手術患者，差異均有統計學意義（P<0.05）；但兩組患者并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

腹腔鏡技術因其固有的技術特點，視野更清晰，操作更輕柔，手術過程嚴格沿筋膜間隙走行，更符合腫瘤安全學原則：血管優先阻斷、非碰觸、整塊切除、淋巴徹底清掃等。所以根治更徹底，損傷更小，效果更好。腹腔鏡手術治療胃底賁門癌，避免了開胸及開腹手術對患者的創傷，且對患者肺功能影響低，降低了術中并發癥的發生。腹腔鏡手術中，應用超聲刀的高頻震蕩，可使蛋白變性形成膠狀，繼而封閉出血血管達到止血效果。雖然腹腔鏡手術開口小，不具有開腹用手觸摸器官及直視手術視野的優勢，但是在腹腔鏡的幫助下可清楚、精確地顯示手術視野，并且可進行局部放大，能夠幫助術者更加清晰地分辨各種組織。此外，超聲刀與傳統的手術刀相比，具有更加精準、鋒利的優勢，能夠對腫瘤組織和腫瘤侵犯淋巴結進行快速和準確的清楚，并且避免了對腫瘤組織的牽拉和擠壓，能夠避免術中出現腫瘤細胞脫落和腹腔轉移。有多項研究報道，腹腔鏡下消化道腫瘤根治術淋巴結清掃范圍與開腹手術相當[20]。然而，腹腔鏡手術難度大，對手術者的要求較高，術者須熟悉開胸開腹的傳統術式，還要求有扎實的外科理論和實踐能力以及腹腔鏡的技能和經驗，在腹腔鏡下能夠辨認各種器官以及相互關系。本院通過制定合理的手術操作路徑、流程，改進手術方法，廣泛采用國產低值耗材及器械，在保證手術質量、安全的基礎上，控制手術成本，結合嚴格的圍術期管理，研究結果表明應用腹腔鏡技術治療賁門癌安全、可靠，具有成本低、出血少、患者恢復快等優勢。此外，本研究中觀察組2例患者出現吻合口瘺，本研究在對多例手術進行總結，發現減少吻合口瘺的關鍵可分為以下幾點：（1）吻合口套埋可降低吻合口張力；（2）殘胃保護；（3）吻合口食管胃黏膜須對合良好；（4）充分有效的胃腸減壓。然而，腹腔鏡技術并不是對所有的患者都適用，由于腹腔鏡技術需要建立人工氣腹、操作空間有限，因此對于老年患者以及心肺功能不全的患者不適用，且對腫瘤組織引起的大面積腹腔組織粘連患者也不適用，本研究中3例患者因術中腹腔鏡下分離及切除困難而選擇中轉腹，因此應根據患者實際病情和具體情況來選擇適應的手術方式。

綜上所述，應用腹腔鏡技術治療胃賁門癌安全、切實、可行，其切口小，對患者創傷小，有助于降低患者圍手術期出血和并發癥發生率，降低患者住院時間，促進患者早日康復，提高患者生活質量，值得臨床推廣和應用。

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（收稿日期：2018-02-09） （本文編輯：李瑩瑩）