帶血管髂腹下神經移植在腹部帶蒂皮瓣原位轉移斷指（掌）再植術后肢體功能恢復效果

廖義清　劉文松　陳勝陽

【摘要】 目的：探討帶血管髂腹下神經移植在腹部帶蒂皮瓣原位轉移斷指（掌）再植術后肢體功能恢復效果。方法：選取2014年1月-2016年10月本院收治的斷指（掌）患者24例，均采用帶血管髂腹下神經移植在腹部帶蒂皮瓣原位轉移斷指（掌）再植術治療，術后進行隨訪，評估皮瓣存活情況、創面愈合時間、斷指（掌）的骨骼生長情況及肢體功能。結果：患者均在急診手術下給予斷指（掌）再植術，皮瓣均存活，創面愈合時間14～28 d，平均（17.3±3.1）d；術后3個月，X線片檢查1例斷肢患者骨折不愈合，徹底清創后行二期骨瓣移植，骨折愈合；術后1年，患者肢體功能優8例（斷指7例，斷掌

1例），良13例（斷指7例，斷掌6例），可2例（斷指1例，斷掌1例），差1例（斷掌1例），總優良率87.50%，斷指優良率93.33%，斷掌優良率77.78%。結論：帶血管髂腹下神經移植在腹部帶蒂皮瓣原位轉移斷指（掌）再植術應用療效滿意，肢體功能恢復良好，值得應用。

【關鍵詞】 帶血管髂腹下神經移植； 腹部帶蒂皮瓣； 斷指（掌）； 重建； 肢體功能； 療效

Efficacy of Abdominal Nerve Transplantation with Vascular Iliac of Abdominal Pedicle Flap on Limb Function Recovery in Repairing Isolated Finger（Palm）/LIAO Yiqing，LIU Wensong，CHEN Shengyang，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（19）：-105

【Abstract】 Objective：To explore the efficacy of abdominal nerve transplantation with vascular iliac of abdominal pedicle flap on limb function recovery in repairing isolated finger（palm）.Method：A total of 24 patients with isolated finger（palm） treated in our hospital from January 2014 to October 2016 were selected in this study.All patients were treated with abdominal nerve transplantation with vascular iliac of abdominal pedicle flap，follow up after operation，skin flap survival，wound healing time，isolated finger（palm） of the bone growth and limb functionwere evaluated.Result：All patients of isolated finger（palm） under the emergency surgery to give the finger（palm） replantation，all the flaps survived and the healing time was 14-28 d，average（17.3±3.1） d.After operation3 months，1 case of fracture were not healed by X-ray examination，and two stage bone graft was performed after complete debridement.Afteroperation1 year，excellent limb function was found in 8 cases（7 isolated fingers and 1 isolated palm），13 cases good（7 isolated fingers，6 isolated palm），2 cases fair（1 isolated finger，1 isolated palm） and 1 cases poor（isolated palm），the total excellent rate was 87.50%，the excellent and good rate of isolated finger was 93.33%，the excellent and good rate of isolated palm was 77.78%.Conclusion：The application of abdominal nerve transplantation with vascular iliac of abdominal pedicle flap intreatment of Isolated finger（palm） is satisfactory and the limb function is good，its worthy application.

【Key words】 Abdominal nerve transplantation with vascular iliac； Abdominal pedicle flap； Isolated finger（palm）； Reconstruction； Limb function； Efficacy

First-authors address：Baiyunshan Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510515，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.19.030

斷指（掌）再植是指完全或不完全離斷的肢（指）體在手術顯微鏡的輔助下，將斷離的血管重新吻合，徹底清創，作骨、神經、肌腱及皮膚的整復，以實現部分恢復或完全恢復其功能的精細骨科手術[1-2]。斷指（掌）再植自20世紀60年代成功開展后，至今已有60年歷史，我國無論在再植數量及技術水平上處于國際領先地位，國內骨科、微創學科、運動學科專家均針對斷指（掌）再植術提供了諸多寶貴、重要的經驗。以往對骨、關節、肌腱裸露的外傷，多采用皮瓣移植覆蓋的方式實現修復，該方式側重于帶神經蒂皮瓣移植以實現重建感覺功能，不吻合血管的腹部皮瓣治療手掌和手背撕脫傷，操作簡單，易于成活，但存在明顯的皮膚感覺功能較差的缺點[3]，而斷指（掌）再植修復不僅考慮肢體的存活，亦應考慮重建后功能的恢復問題。本文分析了本院近年來對20余例斷指（掌）采用帶血管髂腹下神經移植結合腹部帶蒂皮瓣原位轉移再植術后的肢體功能恢復效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2016年10月本院收治的斷指（掌）患者24例為研究對象。（1）納入標準：①均為斷指（掌）患者；②再植手術均在6～8 h內實施；③無嚴重基礎疾病，如心、肝、腎臟器官病變、惡性血液病；④修復后獲得定期隨訪；⑤資料完整；⑥知情知悉并同意本研究內容。（2）排除標準：①患者無意愿接受再植手術；②損傷后未采用血管髂腹下神經移植結合腹部帶蒂皮瓣原位轉移治療者；③全身狀況不適合做斷掌再植；④斷肢經評估再植術后肢體嚴重縮短，肢體功能顯著受限，甚至喪失。其中男17例，女7例；年齡21～49歲，平均（34.70±6.99）歲；致傷原因：交通事故14例，重物砸傷4例，銳器傷3例，機器擠壓傷3例；受傷至就診時間30 min～5 h，平均（2.9±1.5）h；病情：斷掌9例，斷指15例（18指）。該研究經本院倫理學會批準及認可。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術前充分評估患者的全身狀況，預估失血量，給予補液，必要時給予輸注新鮮血漿，給予低分子右旋糖酐抗凝治療，待病情穩定后，開始手術，具體步驟如下。（1）清創：徹底清除污染物、失活組織及異物，對無法辨別是否失活的組織，暫時保留處理，待二次清創，血運恢復后再次評估是否為失活組織，確定是否切除，清創的同時，主動尋找動靜脈、神經、肌肉及肌腱等組織，并做標記。（2）評估：徹底清創后評估離斷兩端骨髂、肌腱、血管、神經損傷缺損程度，標記目的血管的神經端，以利神經修復。（3）修正骨架：待徹底清創后，切取污染的骨端，適當縮短骨支架，采用鋼板、螺釘或內固定針對骨架施行固定，以確保血管、神經、肌腱等后續可吸收縫合。（4）縫合肌內腱：肌肉縫合盡量由深至淺，盡可能消滅死腔，腱鞘斷端盡可能縫合，以保護肌腱，減少粘連。（5）重建血液循環：將動靜脈徹底清創至正常組織，原則是無張力溫和，若血管缺損應行血管移位或移植，腹部淺表動靜脈血管豐富，血管移植取材充足，依據受損傷血管的管徑粗細選擇取材，縫合時注意靜脈向心開放，移植于動脈時需倒置，移植于靜脈時需順置。（6）神經移植：依據徹底清創判斷的神經缺損長度、粗細情況尋找髂腹下神經備用神經移植，在腹部皮瓣切口下充分顯露腹外斜肌，在外環口上方2.5 cm處即可尋找到髂腹下神經潛行出口，若需移植的神經管徑粗，則可切開腹外斜肌，在腹外斜肌與腹內斜肌筋膜間向前至腹股溝上方2.0～2.5 cm處游離取材，待充分暴露腹下神經（距腹股溝區上界15～20 mm，下方距腹股溝韌帶垂直距離17～25 mm），依據手術需要長度開始游離神經切取神經，尤其注意保護供血區神經的營養血管、游離帶蒂神經切取略大于缺損長度，保證吻合無張力，將切取移植的神經先采用8-0、11-0無創傷縫線將其縫合為粗細與神經損傷匹配的電纜，后采用8-0、11-0的絲線將此電纜縫合于神經缺損處，后檢查移植縫合神經張力情況，神經供血區無張力牽拉及扭曲，內固定骨髂固定牢靠，有無皮瓣血運無障礙，最后縫合固定再植肢體。術后嚴密觀察皮瓣血運，注意觀察皮瓣蒂部是否卡壓、牽拉及扭轉情況，告知患者保持皮瓣干潔，皮瓣周圍給予保暖、解痙、抗凝、擴容等治療，密切觀察斷指（掌）的血運情況，若出現血管危象、保守治療無效后，應盡快行血管探查、重建，術后皮瓣恢復良好，常規2周拆線，3周行皮瓣斷蒂。

1.2.2 術后肢體功能鍛煉方法 術后3周內，患側肢嚴格制動，避免患者因躁動引起血管痙攣，給予烤燈照射，改善血液循環。指導患者家屬輕輕按摩再植肢體遠端，輕度屈曲指間、掌指關節，術后1～2周指導手腕關節、肌腱指的關節與掌關節的伸屈練習，術后2～3周在健肢肢體配合下做提拿動作，反復練習患指的各個關節至術后6周；術后4～7周，指導斷指患者采用主動結合被動鍛煉，循序漸進；術7周后，指導以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。

1.3 觀察指標及判定標準 患者均電話或門診隨訪，隨訪內容包含皮膚是否壞死，是否出現變態反應，術后3個月行X線片檢查斷指（掌）的骨骼生長情況；術后1年評價斷指（掌）的肢體功能。肢體功能評價參考文獻[4]制定的功能評價方法，優：再植肢體功能良好，感覺恢復接近正常，可參加生產勞動，肢體功能可超越功能位置范圍活動，肢體外觀豐滿，恢復原功能≥80%；良：再植肢體功能部分恢復，感覺功能大部恢復，可參加簡單生產勞動，肢體在功能位置范圍內進行某些活動，肢體外觀較健側略微消瘦，恢復原功能的60%～79%；可：再植肢體功能部分恢復，感覺功能部分恢復，生活可自理，可參加簡單勞動，肢體功能在功能位置范圍內受到一定限制，肢體外觀消瘦，恢復原功能的40%～59%；差：再植肢體功能差，感覺功能差，無法參加簡單勞動，生活無法自理或大部分無法自理，有明顯的肌肉組織缺血攣縮，肢體外觀與健側比較明顯消瘦，原功能恢復<40%。

2 結果

24例斷指（掌）患者均在急診手術下給予斷指（掌）再植術，皮瓣均存活，創面愈合時間14～28 d，平均（17.3±3.1）d；術后3個月，X線片檢查

1例斷肢患者骨折不愈合，徹底清創后行二期骨瓣移植，骨折愈合；術后1年，24例患者肢體功能優8例（斷指7例，斷掌1例），良13例（斷指7例，斷掌6例），可2例（斷指1例，斷掌1例），差1例（斷掌1例），總優良率87.50%，斷指優良率93.33%，斷掌優良率77.78%。

3 討論

3.1 帶血管髂腹下神經移植在腹部帶蒂皮瓣原位移植的療效 斷指（掌）再植是極為精細復雜的手術，隨著外科手術的不斷進展，大量的斷指（掌）患者獲得有效的救治，療效滿意，但仍舊有部分患者再植術后肢體明顯短縮，肢體功能恢復不良[5-6]。斷指（掌）再植的目的是促進肢體存活，恢復肢體功能。肢體功能的恢復取決于斷指（掌）的病情、部位、手術時間、輔助治療、手術技巧、皮瓣選擇及功能鍛煉等[7-8]。腹部帶蒂皮瓣是大面積皮膚缺損的常見移植皮瓣，文獻[9-10]報道移植后皮瓣成活率高達91.1%～100%，本組24例斷指（掌）均采用腹部帶蒂皮瓣原位移植，皮瓣成活率100%，與文獻報道一致。髂腹下神經是腰叢的分支之一，骼腹下神經前皮支自腹內斜肌穿出，向內下行于腹外斜肌鍵膜深面，前皮支穿出點向上距腹股溝區上界，其與腹部帶蒂皮瓣解剖位置理想，與斷指（掌）端神經縫合后，可有效重建肢體的感覺功能。目前臨床上對斷指（掌）何處皮瓣作為再植皮瓣尚無統一意見，但無論何處皮瓣再植手術，均應做到徹底清創、血管吻合、神經修復。國內學者肖文波對1000例共1432指采用指掌側動脈蒂島狀皮瓣轉位，以及鄰指背側靜脈蒂島狀皮瓣轉位等方法，重建斷指血運并修復皮膚缺損；術后隨訪9個月～4年，斷指存活率為91.83%，術后肢體功能恢復優良率為90.11%[11]。本組患者均經帶血管髂腹下神經移植在腹部帶蒂皮瓣原位移植治療斷指（掌）后，總優良率為87.5%，斷指優良率為93.3%；斷指術后肢體功能恢復與肖文波等[11]報道一致，說明帶血管髂腹下神經移植與腹部帶蒂皮瓣原位移植在斷指重建術后可有效恢復患者肢體功能。斷掌較斷指病情相對嚴重，文獻[12]報道術后1年（平均11.5個月）45例斷掌再植手術肢體功能優秀27例、良8例；而本組中斷掌術后1年優良率為77.78%，和其報道的優良率相同。

3.2 帶血管髂腹下神經移植在腹部帶蒂皮瓣原位移植的優缺點 （1）優點：①血供豐富。腹壁下動脈、旋髂淺動脈，腹壁上動脈、胸臍動脈供血，血管分值交叉與離斷兩端周圍皮膚血管吻合，皮瓣成活率高。②皮瓣供區范圍廣。超大范圍切取時上界可平肋弓，兩側可越過髂前上棘，下界在腹股溝韌帶水平，超大范圍的皮瓣可適用于較大的皮膚缺損修復，對于特別大的皮膚缺損，可在雙側同時切取行皮瓣移植。③皮瓣靈活設計。可根據離斷兩端的形狀靈活設計帶蒂皮瓣；④解剖位置。腹部帶蒂皮瓣蒂一般較長，且旋股前外側動脈管徑較粗，該部位的皮動脈解剖位置相對恒定，皮瓣切取及吻合過程的操作相對容易。⑤皮瓣血管較多，血運豐富，抗感染能力強，皮瓣帶有部分股前外側肌，可適應不同程度離斷組織層次損傷的修復需要[13-16]。⑥髂腹下神經移植可充分利用腹部帶蒂皮瓣內旋骼淺血管、腹壁淺血管、旋骼深血管或腹壁下血管皮支，血管吻合簡單，髂腹下神經前皮支與受區皮神經縫合難度不大。⑥髂腹下神經前皮支出現率為100%，走行恒定，分子較少，相對獨立，易于分離，主干長度6～7 cm，橫徑1.5～2.5 mm，縫合后存活率較高，利于肢體功能恢復。⑦髂腹下神經分布上方伴有肋下神經，下方伴有骼腹股溝神經，神經分布具有一定重疊性，皮瓣切取后，腹股溝區皮膚感覺功能亦有肋下神經和骼腹股溝神經代償，不會出現該區域的明顯神經功能下降。（2）缺點：①腹部帶蒂皮瓣盡管手術操作簡單，但需二期斷蒂，病程長、易導致傷上肢各關節僵硬、皮瓣臃，耐磨性及外觀不甚理想，冬季可能引發皮瓣凍傷，引發創面潰爛；②切取腹部帶蒂皮瓣面積較大時，可能引發系列并發癥，如腹股溝麻木等[17-20]。

3.3 手術注意事項 （1）皮瓣蒂部方向應切取一長三角形皮條帶在皮板上，經皮膚隧道轉移覆蓋離斷創面，隧道應保持適當間隙，預防蒂部卡壓，術后早期應嚴格制動，避免對皮瓣蒂部的牽拉，導致創面愈合不良；皮瓣蒂部起水泡時不應揭掉泡皮，避免皮瓣潰瘍，日常管理應加強保濕，避免皮瓣干燥壞死或皮瓣干燥影響血運重建。（2）吻合血管游離皮瓣需切取皮瓣及吻合血管、神經移植手術時間較長，手術要求較高，這要求術者熟練的手術技巧及較多的經驗，神經移植縫合完成后，應再次檢查皮瓣的血管通行情況，確定皮瓣血運是否通暢，避免神經移植后血運不暢導致皮瓣壞死。（3）腹部帶蒂皮瓣范圍設計時應盡可能在腹壁下皺紋處，其蒂部內側點靠近腹中線，內緣應與臍連線呈直線且與腹中線平行或靠攏，若無法成直線，向內側成角越大，皮下軟組織應保留越多，這更有利于皮瓣移植過程的血管重建。（4）皮瓣內側緣皮膚切開后，皮下應斜向外側，應促使更多的皮下組織保留，掀起皮瓣創面，皮下組織與軟組織應一同掀起，盡可能保留腹部帶蒂皮瓣的整體性。（5）離斷神經外膜有挫傷，軸束未斷裂的神經應予以保留，若由于肢體縮短導致神經軸束顯得過長，可讓其呈曲線走行，對嚴重挫傷或軸束已斷裂的神經，應盡早切除斷端進行縫合，因為后期神經修復，常可因為離斷神經端疤痕組織粘連，暴露困難，術中滲血，切除修正部分神經兩端，導致神經部分損傷，術后肢體功能恢復欠佳[21-22]。（6）斷掌大部分肢體縮短可導致血管過長出現扭曲，其中以未斷裂的靜脈較為常見，靜脈彈力差，血流緩慢，若再出現扭曲過長，血管重建后可引發栓塞，導致皮瓣部分壞死，因而對扭曲的斷掌斷端靜脈過長部分，應先切除扭曲部分后血管重建。（7）斷掌（指）的皮膚只要近似正常應盡可能保存，以便腹部帶蒂皮瓣原位移植后作為局部旋轉皮瓣加以利用，實現減少腹部帶蒂皮瓣的范圍，促進皮瓣蒂良好愈合。

綜上所述，帶血管髂腹下神經移植在腹部帶蒂皮瓣原位移植治療斷指（掌）治療滿意，肢體功能恢復良好，十分適合斷指（掌）重建術皮瓣的選取。

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（收稿日期：2018-05-14） （本文編輯：董悅）