社區(qū)水平的多學(xué)科綜合管理對(duì)腦梗死患者二級(jí)預(yù)防效果研究

王文科，王志強(qiáng)，袁偉紅，于彥，趙琳，王穎，柳德元，鹿月惠

中國(guó)國(guó)家卒中登記數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為12.9%，6個(gè)月為16%，12個(gè)月為17.7%[1]，這說(shuō)明患者出院后回到社區(qū)復(fù)發(fā)率較高，還存在康復(fù)問(wèn)題以及卒中后抑郁等精神科問(wèn)題，而對(duì)于癱瘓臥床的患者，還存在繁重的護(hù)理問(wèn)題，因此，社區(qū)腦梗死患者的管理涉及多學(xué)科。然而，關(guān)于腦梗死患者出院后接續(xù)的多學(xué)科管理研究尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究的目的是探討出院后的恢復(fù)期腦梗死患者多學(xué)科綜合管理對(duì)二級(jí)預(yù)防的效果以及不同層級(jí)醫(yī)院醫(yī)療對(duì)接的重要性。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年10月-2017年6月從神經(jīng)內(nèi)科病房出院回社區(qū)的腦梗死患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）18歲以上的常住人口。（2）符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①急性起病；②局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24 h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）；④排除非血管性病因；⑤計(jì)算機(jī)斷層掃描/磁共振成像檢查排除腦出血。（3）首次或再發(fā)的大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者，發(fā)病時(shí)間≤1個(gè)月。（4）神志清楚，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分為1～20分，患者能配合做康復(fù)訓(xùn)練和精神狀態(tài)評(píng)估。（5）患者在家中有家屬陪同和照顧，并且患者和家屬同意參加該項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的臟器功能衰竭；（2）患者不同意做康復(fù)訓(xùn)練和拒絕精神狀態(tài)評(píng)估；（3）出血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者；（4）腦梗死發(fā)病＞1個(gè)月；（5）患者已參加其他科研項(xiàng)目；（6）除了大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死以外的其他缺血性卒中類(lèi)型。共招募腦梗死患者172例，其中男114例，女58例，中位年齡66歲，有高血壓病史125例，糖尿病史60例，血脂異常史20例，吸煙史59例，飲酒史35例，有腦梗死病史46例，有卒中家族史8例。

1.2 研究方法 采用隨機(jī)對(duì)照的研究方法，將172例患者按照隨機(jī)數(shù)字方法分入管理組（90例）和對(duì)照組（82例）。對(duì)管理組給予多學(xué)科綜合管理的方法進(jìn)行全方位管理，對(duì)照組按照出院醫(yī)囑執(zhí)行，不做特殊管理。隨訪時(shí)間為6個(gè)月。

1.3 多學(xué)科綜合管理方法 （1）強(qiáng)化二級(jí)預(yù)防措施：由神經(jīng)科醫(yī)師給予管理組強(qiáng)化二級(jí)預(yù)防措施，包括持續(xù)不間斷的抗血小板和他汀治療以及各種危險(xiǎn)因素的控制達(dá)標(biāo)[3]，每半月電話隨訪1次，重點(diǎn)是詢問(wèn)并督促持續(xù)服用各種二級(jí)預(yù)防藥物以及服藥后是否出現(xiàn)相關(guān)的不適；每3個(gè)月復(fù)查一次常規(guī)生化檢驗(yàn)，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶及肌酸磷酸激酶，記錄復(fù)發(fā)或全因死亡等。（2）出院患者家庭康復(fù)干預(yù)措施：根據(jù)文獻(xiàn)[4]制定家庭干預(yù)康復(fù)措施，由神經(jīng)科的康復(fù)師負(fù)責(zé)對(duì)管理組患者及家屬或主要照顧者給予常用的家庭康復(fù)培訓(xùn)，康復(fù)治療每次45 min，1次／天，每周5～6次。具體的康復(fù)內(nèi)容包括：①上、下肢功能訓(xùn)練；②手功能訓(xùn)練；③日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）訓(xùn)練；④語(yǔ)言訓(xùn)練；⑤簡(jiǎn)單的輔助器具使用訓(xùn)練；⑥患者及主要照顧者心理調(diào)節(jié)。具體內(nèi)容需要介紹，每月電話隨訪1次，了解患者的家庭康復(fù)現(xiàn)況、存在的問(wèn)題，及時(shí)解答家屬提出的問(wèn)題，并對(duì)家屬做再培訓(xùn)。每3個(gè)月做一次NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分。（3）精神科干預(yù)措施：根據(jù)《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》制定精神科干預(yù)措施[5]，精神科醫(yī)師給予管理組抑郁狀態(tài)篩查，對(duì)于有抑郁的患者[漢密爾頓抑郁量表（Hamilton rating scale for depression，HRSD）評(píng)分≥17分]，培訓(xùn)家屬簡(jiǎn)單的家庭心理治療方法，同時(shí)，給予五羥色胺再攝取抑制劑類(lèi)藥物治療，在抑郁癥狀緩解后繼續(xù)服藥治療4～6個(gè)月，每3個(gè)月做一次HRSD測(cè)查。（4）健康教育措施：由課題組的護(hù)士來(lái)完成此項(xiàng)工作。給予管理組患者及家屬相應(yīng)的健康教育，包括安全用藥常識(shí)、腦血管病基本知識(shí)和康復(fù)知識(shí)等，每個(gè)月電話隨訪一次，了解患者及家屬對(duì)上述知識(shí)的掌握情況，并解答相關(guān)問(wèn)題，在3個(gè)月來(lái)院復(fù)查時(shí)，再次對(duì)患者及家屬做一次全面的上述健康教育培訓(xùn)。在第一次健康教育培訓(xùn)前給予問(wèn)卷調(diào)查，6個(gè)月后再次給予問(wèn)卷調(diào)查。

1.4 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)：腦梗死的復(fù)發(fā)率（腦梗死復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：入組患者在6個(gè)月的隨訪中，由于突發(fā)新的神經(jīng)功能缺損并經(jīng)過(guò)磁共振彌散加權(quán)成像明確診斷為腦梗死）。其他觀察指標(biāo)：他汀治療率和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）達(dá)標(biāo)率，抗血小板治療率，高血壓治療率（依據(jù)每次電話隨訪和來(lái)院復(fù)查時(shí)詢問(wèn)的服藥情況來(lái)確定，將規(guī)律服藥人數(shù)除以高血壓總?cè)藬?shù)得出高血壓治療率）和血壓控制率（將血壓達(dá)到治療目標(biāo)的人數(shù)除以高血壓總?cè)藬?shù)得出血壓控制率），糖尿病治療率和血糖達(dá)標(biāo)率（計(jì)算方法與高血壓的類(lèi)似），NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分，卒中后抑郁（HRSD評(píng)分≥17分）的比例，健康教育相關(guān)內(nèi)容的知曉率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）進(jìn)行描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。以雙尾P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組一般資料比較

表2 管理組和對(duì)照組他汀治療率和LDL-C達(dá)標(biāo)率比較

2 結(jié)果

2.1 管理組和對(duì)照組一般資料比較 管理組和對(duì)照組患者在性別、年齡、既往病史（高血壓、糖尿病、血脂異常、腦梗死等）、卒中家族史、不良嗜好（吸煙、飲酒）等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 管理組和對(duì)照組腦梗死復(fù)發(fā)率的比較 管理組有12例患者腦梗死復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率13.3%，對(duì)照組有17例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率20.7%，兩組間腦梗死復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.675，P=0.196）。

2.3 隨訪3～6個(gè)月各項(xiàng)觀察指標(biāo)變化情況

2.3.1 管理組和對(duì)照組他汀治療率和LDL-C達(dá)標(biāo)率比較 兩組3個(gè)月時(shí)他汀治療率和LDL-C達(dá)標(biāo)率的差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），6個(gè)月時(shí)差異顯著（P=0.001）（表2）。

2.3.2 管理組和對(duì)照組抗血小板治療率的比較管理組隨訪3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)抗血小板治療率略有下降，均為95.6%（86/90）；而對(duì)照組則下降顯著，分別為48.8%（40/82）、31.7%（26/82）。兩組隨訪3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)抗血小板治療率比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=47.917、77.004，P＜0.001）。

2.3.3 管理組和對(duì)照組高血壓治療率和血壓控制率比較 在125例有高血壓病史的患者中，管理組占67例，對(duì)照組占58例。在隨訪3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，高血壓治療率和血壓控制率組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.3.4 管理組和對(duì)照組糖尿病治療率和血糖達(dá)標(biāo)率比較 在60例有糖尿病史的患者中，管理組和對(duì)照組各占30例。在隨訪3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，糖尿病治療率和血糖達(dá)標(biāo)率組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

2.3.5 管理組和對(duì)照組NIHSS評(píng)分和中度以上功能障礙的比較 根據(jù)Barthel指數(shù)記分將日常生活活動(dòng)能力分成良、中、差三級(jí)。＞60分為良，有輕度功能障礙，能獨(dú)立完成部分日常活動(dòng)，需要部分幫助；60～41分為中，有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動(dòng)；≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動(dòng)不能完成或需他人服侍。將Barthel指數(shù)評(píng)分≤60分者合并稱(chēng)為中度以上功能障礙，其在每組中所占的比例為中度以上功能障礙率。在隨訪3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分和中度以上功能障礙的比例組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（表5）。

2.3.6 管理組和對(duì)照組卒中后抑郁狀態(tài)比較管理組隨訪3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，發(fā)生卒中后抑郁的比例分別為3.3%（3/90）、2.2%（2/90），而對(duì)照組分別為19.5%（16/82）、18.3%（15/82）。兩組隨訪3個(gè)月（χ2=11.43，P=0.001）和6個(gè)月（χ2=12.441，P＜0.001）時(shí)發(fā)生卒中后抑郁的比例組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 管理組和對(duì)照組高血壓治療率和血壓控制率比較

表4 管理組和對(duì)照組糖尿病治療率和血糖達(dá)標(biāo)率比較

表5 管理組和對(duì)照組神經(jīng)功能缺損評(píng)分和中度以上功能障礙率比較

2.3.7 管理組和對(duì)照組患者及家屬3種常識(shí)知曉率比較 管理組和對(duì)照組隨訪6個(gè)月時(shí)，組間安全用藥、腦血管病基本知識(shí)、康復(fù)知識(shí)知曉率比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（表6）。

3 討論

隨訪6個(gè)月時(shí)管理組腦梗死的復(fù)發(fā)率為13.3%，而對(duì)照組為20.7%，雖然組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但管理組的復(fù)發(fā)率有降低的趨勢(shì)，這可能與樣本量較小有關(guān)。此結(jié)果與中國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化治療（Standard Medical Management in Secondary Prevention of Ischemic Stroke in China，SMART）研究結(jié)果類(lèi)似[4]，提示降低回歸家庭的腦梗死患者的復(fù)發(fā)率，除了對(duì)患者加強(qiáng)綜合管理外，可能還需要其他方面的干預(yù)，這有待于進(jìn)一步研究。

本研究的結(jié)果顯示經(jīng)過(guò)強(qiáng)化二級(jí)預(yù)防管理，隨訪3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，管理組在他汀治療率和LDL-C達(dá)標(biāo)率、抗血小板治療率、高血壓治療率和血壓控制率、糖尿病治療率和血糖達(dá)標(biāo)率等方面，均明顯好于對(duì)照組，這也與護(hù)士的健康教育相關(guān)。6個(gè)月內(nèi)經(jīng)多次培訓(xùn)，管理組的患者和家屬在安全用藥、腦血管病基本知識(shí)和康復(fù)知識(shí)這3個(gè)方面知識(shí)的掌握程度顯著高于對(duì)照組，表明出院患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解，有利于二級(jí)預(yù)防治療依從性的提高。中國(guó)國(guó)家卒中登記數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，我國(guó)出院3個(gè)月后缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者中，僅有63.6%持續(xù)服用出院時(shí)開(kāi)具的所有卒中二級(jí)預(yù)防藥物[3]。本研究結(jié)果說(shuō)明強(qiáng)化二級(jí)預(yù)防和強(qiáng)化健康教育的管理措施可顯著提高各種二級(jí)預(yù)防用藥的依從性和各種危險(xiǎn)因素的控制率。

本研究對(duì)出院的腦梗死患者給予接續(xù)的康復(fù)指導(dǎo)，結(jié)果隨訪3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)NIHSS評(píng)分和中度以上功能障礙率均低于對(duì)照組，提示對(duì)于腦梗死恢復(fù)期患者，出院后接續(xù)的康復(fù)指導(dǎo)有利于神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，降低殘疾率。近期國(guó)內(nèi)有小樣本研究結(jié)果提示社區(qū)康復(fù)護(hù)理干預(yù)是一種個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，可明顯提高卒中患者出院后生活質(zhì)量，最大限度地降低殘障程度[6]。2018年的英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志開(kāi)放版發(fā)表了英國(guó)關(guān)于卒中社區(qū)康復(fù)的研究結(jié)果，他們?cè)u(píng)價(jià)了卒中出院后社區(qū)康復(fù)再培訓(xùn)的可接受性和可行性，結(jié)果所有目標(biāo)都完成了，說(shuō)明再培訓(xùn)試驗(yàn)是可行的和可接受的[7]。

本研究對(duì)管理組的患者給予卒中后抑郁篩查，并對(duì)有抑郁癥狀者給予藥物和心理治療，在隨訪3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，卒中后抑郁的比例逐步下降，而對(duì)照組的患病率有所上升，提示經(jīng)過(guò)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)的患者，可以明顯降低卒中后抑郁的患病率，有利于改善患者的預(yù)后。抗抑郁治療不但可以減輕或緩解抑郁癥狀，還可以降低卒中后抑郁患者的殘疾率[8]，從而改善預(yù)后。

表6 管理組和對(duì)照組3種常識(shí)知曉率比較

本研究在實(shí)施過(guò)程中，遇到的主要問(wèn)題是隨訪工作量非常大，課題組人員相對(duì)不足，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)在業(yè)余時(shí)間電話隨訪，在患者來(lái)院復(fù)查時(shí)，每個(gè)子課題組派專(zhuān)人在醫(yī)院等候等辦法解決了這個(gè)問(wèn)題。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，完成這種出院接續(xù)管理工作，應(yīng)當(dāng)由社區(qū)全科醫(yī)生來(lái)完成，相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)生的任務(wù)是做好培訓(xùn)和協(xié)調(diào)工作。

今年出版的國(guó)外文獻(xiàn)提出了基于長(zhǎng)期護(hù)理模式的卒中二級(jí)預(yù)防可以加強(qiáng)干預(yù)的效果[9]，這個(gè)研究的設(shè)計(jì)思想與本研究設(shè)計(jì)有部分相似。由于腦梗死恢復(fù)期的問(wèn)題涉及多個(gè)學(xué)科，因此，本研究用多學(xué)科綜合管理的方式，明顯優(yōu)于單一學(xué)科管理。去年美國(guó)發(fā)表的急性卒中后全面服務(wù)研究（comprehensive post-acute stroke services，COMPASS）提出了“COMPASS照護(hù)模型”干預(yù)，它采用一種整體的方法，整合醫(yī)療和社區(qū)資源，以滿足卒中存活者和護(hù)理人員的需求，并優(yōu)化結(jié)果[10]，這些需求包括醫(yī)療、體檢和健康問(wèn)題的社會(huì)決定因素，醫(yī)療保健的目標(biāo)，以及醫(yī)療服務(wù)所建議的參數(shù)選項(xiàng)。本研究提出的多學(xué)科管理的模式與美國(guó)的全面服務(wù)模式類(lèi)似，將有利于出院的恢復(fù)期卒中患者得到規(guī)范的、有依據(jù)的全面管理和服務(wù)，這將有利于所有卒中患者。

本研究采用多學(xué)科綜合管理模式的最重要工作是專(zhuān)科醫(yī)護(hù)與社區(qū)全科醫(yī)護(hù)的醫(yī)療工作對(duì)接，它關(guān)系到腦梗死患者回到社區(qū)后二級(jí)預(yù)防方案、康復(fù)和護(hù)理工作執(zhí)行的質(zhì)量。患者回到社區(qū)后，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔，將出院總結(jié)的內(nèi)容和相應(yīng)的二級(jí)預(yù)防、康復(fù)和護(hù)理等方案交予全科醫(yī)生，全科醫(yī)生根據(jù)這些結(jié)果，制定個(gè)體化的二級(jí)預(yù)防、康復(fù)和護(hù)理方案。在隨訪中，專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員與全科醫(yī)生隨時(shí)互動(dòng)，協(xié)同處理患者個(gè)體化的問(wèn)題。這樣，確保了回到社區(qū)的腦梗死患者都能得到長(zhǎng)期的規(guī)范化的二級(jí)預(yù)防、康復(fù)和護(hù)理。

本研究的不足之處是：①樣本量較小，是一個(gè)初步試驗(yàn)，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究；②入選的患者普遍病情較輕，沒(méi)有觀察到多學(xué)科管理是否會(huì)降低死亡的比例；③由于人員不足，沒(méi)有觀察患者的認(rèn)知狀況。

總之，出院的恢復(fù)期腦梗死患者多學(xué)科管理模式還只是一種探索，取得了一定的管理效果。本研究的探索是初步的，還有很多工作需要醫(yī)務(wù)人員在以后的研究中完成。