經皮肺穿刺活檢術在肺占位性病變中的應用??

趙祥玲，張妍蓓

(1.安徽醫科大學附屬六安醫院呼吸內科，安徽六安 237000；2.安徽醫科大學第一附屬醫院干部呼吸內科，合肥 230000)

肺占位性病變是門診較為常見的一種影像學診斷，其病因復雜，肺炎、肺結核、肺囊腫、肺真菌感染、肺部良性腫瘤等多種疾病在影像學上也可表現為肺占位性病變。肺癌是其中較為常見的一種病因。肺癌是發病率最高、病死率最高的一種惡性腫瘤[1]。故肺占位性病變的鑒別診斷一直是眾多學者研究的熱點。CT引導下經皮肺穿刺活檢是臨床上最常用的診斷手段之一。CT掃描不僅可以清晰地顯示肺部占位性病變的密度及其與周圍組織的解剖關系，而且可以精確定位穿刺點、穿刺角度及深度[2]。本研究回顧了安徽醫科大學附屬六安醫院收治的123例肺占位性病變患者的臨床資料，探討CT引導下經皮肺穿刺活檢的診斷價值及并發癥，分析氣胸的發生與臨床特征的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年8月至2017年11月安徽醫科大學附屬六安醫院呼吸科及胸外科住院的肺占位性病變患者123例，術前均行增強CT，確定行肺穿刺時路徑已避開大血管。所有患者均行CT引導下經皮肺穿刺活檢。其中男85例，女38例，年齡36～83歲，中位年齡69歲。

1.2主要器材 東軟NEUZIZ 64排螺旋CT，Argon Medical活檢針(18G，外徑1.2 mm，長度15 cm)。

1.3 方法

1.3.1術前準備 術前均向患者解釋操作目的、流程及風險；教會患者進行屏氣練習；所有患者術前均行血常規、凝血功能、肝腎功能、C反應蛋白(CRP)、癌胚抗原(CEA)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、細胞角蛋白19片段21-1(CYFRA21-1)及心電圖檢查。

1.3.2穿刺定位 穿刺時依據病灶部位的不同，選取仰臥位、俯臥位、側臥位等不同的穿刺體位。根據CT所示病灶部位，于體表對應位置固定自制柵欄樣金屬定位器，行CT薄層掃描后確定最佳穿刺點、進針方向、進針角度及深度。

1.3.3穿刺方法 常規消毒、鋪巾后，予以2%利多卡因局部麻醉，利用Argon Medical活檢針(18G，外徑1.2 mm，長度15 cm)按照確定的穿刺點及角度進針后，再次行CT薄層掃描，確認針尖位于病灶內，囑患者屏氣用活檢針取材，一般活檢2～3條組織，以95%乙醇固定標本后送病理檢測。術后再次CT掃描觀察有無氣胸、出血等并發癥，結束后送患者回病房平臥休息3 h，吸氧，監護。

1.4統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件進行統計分析，計數資料以例數或百分率表示，采用χ2檢驗分析氣胸發生率與患者臨床特征間的相關性，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1取材 123例患者中，8例穿刺失敗，其余115例均一次性成功取材，成功率為93.5%。

2.2診斷 本組患者明確診斷105例，診斷率為85.4%(105/123)。確診病例中，惡性病變91例，其中肺癌87例(腺癌42例、鱗癌27例、小細胞癌10例、肺癌未分型8例)，淋巴瘤2例，直腸癌轉移1例，前列腺癌轉移1例；肺部良性疾病14例(肺部感染11例、肺膿腫1例、結核球1例、塵肺1例)。診斷的105例經手術、診斷性治療、臨床隨訪后證實與肺穿刺結果均相符，臨床符合率達100.0%。未確診的18例，10例失訪，8例經臨床診斷性治療后診斷為肺癌。肺占位性病變CT引導下肺穿刺活檢結果和確診結果，見表1。

表1 肺占位性病變CT引導下肺穿刺活檢結果和確診結果(n)

2.3并發癥 123例患者中，并發癥發生率為10.6%(13/123)。氣胸10例(發生率為8.1%)，其中7例少量氣胸，予以吸氧臥床休息后2～3 d恢復；3例癥狀較重，其中1例肺壓縮40%，1例肺壓縮50%，予以穿刺抽氣后恢復。3例出現少量咯血(發生率為2.4%)，予以吸氧止血處理后恢復。未見血栓及針道種植轉移。

表2 氣胸與肺占位患者臨床特征的相關性(n)

2.4氣胸與肺占位患者臨床特征的相關性 對10例出現氣胸并發癥的患者與110例未出現氣胸并發癥的患者臨床特征進行分析，結果顯示：高齡(≥70歲)、伴有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的肺占位性病變患者行CT引導下經皮肺穿刺活檢術后氣胸發生率增高；未發現占位大小、部位及定位與氣胸發生相關，見表2。

3 討 論

肺占位性病變一直是臨床工作中的重大挑戰，隨著科技的發展，其診斷手段日益豐富。在1976年，HAAGA等[3]報道了第1例CT引導下經皮肺穿刺活檢之后，這項技術一直被傳承更新。目前CT引導下經皮肺穿刺活檢在臨床上應用廣泛，具有操作簡便、創傷小、定位準確的優勢。CT引導下經皮肺穿刺活檢取材成功與否與肺占位性病變的定位、深度、大小及操作者的熟練程度均有關[2]。與支氣管鏡肺穿刺活檢相比，CT引導下經皮肺穿刺活檢對于周圍型肺占位性病變的診斷價值更大[4]。在本研究中CT引導下經皮肺穿刺活檢取材成功率為93.5%，其中8例失敗的肺占位性病變中有6例位于肺下葉，7例患者年齡在65歲以上。穿刺失敗可能與患者不能耐受及病變部位相關。

雖然CT引導下經皮肺穿刺活檢的創傷小，但這種操作也存在一定風險。SACHDEVA等[5]研究顯示，氣胸和術后出血為主要并發癥，其中氣胸發生率為24.0%，術后出血發生率為1.5%。在本研究中氣胸發生率為8.1%，術后出血發生率為2.4%，與SACHDEVA等[5]研究結果相似，說明CT引導下經皮肺占位的穿刺活檢術安全性較高。NIU等[6]以占位大小1.5 cm為分界，發現肺占位越大，其氣胸發生率越高，研究還發現胸腔積液是氣胸發生的保護性因素，穿刺次數越多，氣胸發生的概率越高。HEERINK等[7]研究發現，當穿刺針經過肺實質的距離越長氣胸發生率越高。在本研究中以占位大小3 cm為分界，并未發現氣胸的發生與占位大小及占位部位相關，后期可進一步收集病變更小的數據并擴大樣本量進行分析。

MILLS等[8]將患者分為COPD患者組和非COPD患者組，但二者間氣胸發生率無明顯差異，故認為COPD并不是肺穿刺活檢的禁忌證，然而對于中重度肺氣腫患者，肺穿刺活檢應當謹慎。OHNO等[9]分析了肺活檢后氣胸與第1秒用力呼氣量占預計值的百分比(FEV1%pre)之間的相關性，發現FEV1%pre>70%的患者氣胸發生率高于FEV1%pre<70%的患者。CHAMI等[10]測量了肺氣腫容積百分比，發現氣胸的發生風險與肺氣腫的程度存在線性關系。說明氣胸的發生風險與肺氣腫患者呼吸儲備的下降及擴大的肺組織的破壞相關。本研究結果顯示，伴有COPD的患者肺穿刺活檢時發生氣胸的概率明顯高于無COPD病史患者，提示臨床工作者對于伴有COPD的患者行肺穿刺活檢需謹慎對待。但本研究沒有就COPD進行分級，后期可進一步對不同程度COPD患者CT引導下肺穿刺活檢后氣胸發生率進行探討。本研究結果顯示，對于中下肺占位進行肺穿刺活檢時氣胸發生率較上肺占位高，目前尚無相關研究證實。本研究還發現氣胸發生與高齡(≥70歲)相關，與患者性別等無關。

綜上所述，CT引導下經皮肺穿刺活檢在臨床的應用價值大，操作簡便，創傷小，其并發癥發生率較低。但對于高齡并患有COPD的患者進行肺穿刺活檢時應進行個體評估謹慎對待。