腦梗及其診療展望

張譽瀧

【摘 要】腦作為人體的控制中樞起到重要作用，功能的強大代表能量需求更多，而人體運輸養料主要是通過血管，一旦血管堵塞則對于器官的傷害是巨大的，尤其是對于腦等耗氧量大的器官。因此對血管的疏通便顯得格外重要。而通過溶栓來疏通血管則是降低患者死亡率和殘疾率的最有效手段。

【關鍵詞】神經系統；腦梗死；治療發展

【中圖分類號】R743.33 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）13--01

1 腦的功能

1.1 腦的結構

腦是人的重要器官，是人體的中樞神經系統的主要部分，在人的感覺、運動、精神意識和思維活動起重要作用。大腦一般可分為四部分：端腦、間腦、小腦和腦干。端腦作為控制、感覺等高級腦功能的神經中樞是脊椎動物腦神經系統的重要部分。端腦由兩個大腦半球構成，半球之間靠胼胝體相連。表層為灰質層，內部髓質中的灰質核團為基底核。間腦居于端腦和中腦之間呈楔形，體積雖小，結構功能復雜。背側丘腦起到感覺整合傳遞的作用；后丘腦是聽覺、視覺傳導通路的中繼站；上丘腦與嗅覺、視覺有密切聯系；下丘腦是神經內分泌系統和內臟活動的調控中心，能調節體溫、水平衡并且合成類促甲狀腺激素釋放激素、生長抑制素等神經垂體激素。

小腦位于顱后窩，是感覺與運動的重要調節中樞。腦干負責調節呼吸、心跳、血壓、消化等，是人的生命中樞。

1.2 腦的高級功能

腦對于人來說有著極器重要的作用，它有許多的功能：它能控制機體反射活動。調節機體活動（大腦皮層），維持身體的平衡（小腦），調節體溫、水鹽平衡、內分泌，調節呼吸、心血管運動（腦干）等。當你在進行聽說讀寫時，大腦會接收來自于各個器官傳導而來的信號，并在大腦皮質進行處理。這時大腦執行的便是語言功能。在左側大腦半球上，語言中樞可分為：書寫中樞；視覺性語言中樞；運動性語言中樞；聽覺性語言中樞。這些中樞并不孤立存在，當完成語言功能的表達時便需要位于大腦皮層的有關區域進行緊密的配合。腦擁有記憶和學習功能：它們都是非常復雜的神經活動進程。因為記憶是對所接收的信息的保存和重現的過程，所以可分為感覺性、短期和長期。而學習則是通過不停地接受刺激，從而獲取新的信息的過程。人們可以通過學習來刺激腦神經細胞，使記憶得以長時間保存。

2 腦部血管解剖分布及其特點

2.1 大腦血液供應來源

頸內動脈和椎動脈負責對大腦進行血液的供給，頸內動脈供給的血液占大腦血流量的4/5，椎動脈供給的血液占大腦血流量的1/5。頸內動脈從總動脈向上自頸部延伸至顱底，后由頸動脈管進入顱腔，將血液輸送到大腦半球的前2/3和間腦。而椎動脈則通過頸椎橫突孔進入顱腔，并在腦橋與延髓交界處會和成一支基底動脈，將血液輸送到大腦半球的后1/3及間腦、腦干、小腦。

2.2 主要的動脈血管分支

大腦動脈血管的分支眾多，在此我們重點關注：大腦前、中、后動脈及大腦動脈環。

大腦前動脈：頸內動脈的主要分支，從其分出后會進入大腦縱裂，與對側同名動脈通過前交通動脈相連，后沿胼胝體溝向后行。大腦中動脈：是頸內動脈的最大分支，在經過前穿質時分出豆紋動脈（中央支），后進入大腦外側溝，其分支（皮質支）分布于大腦半球側面和島葉。大腦后動脈：作為基底動脈的末分支，在腦橋上緣由其向兩側分出，行向外后方，繞大腦腳向后，沿海馬旁回的鉤轉至枕葉內側面。其皮質支分布于顳葉和枕葉，而中央支則進入腦實質，為丘腦提供營養。大腦動脈環：主要由大腦前動脈前段、頸內動脈末端、大腦后動脈及后交通動脈組成。大多數情況下，動脈環常以一種代償的潛在裝置而存在。

3 腦梗死的病理生理

3.1 腦梗死類型及病因

腦梗死的病理學原因為腦組織缺血壞死，腦組織缺血可能是由于腦血管痙攣閉塞或者腦血管內有栓子阻塞，在此我們主要討論較為常見的栓子阻塞。栓子阻塞中，“阻塞物”可能是來自于體循環的栓子，也可能是腦血管局部動脈粥樣硬化。其中動脈粥樣硬化與人的不合理飲食、吸煙、酗酒等不良生活習慣有關。

體循環栓子中最常見的為心源性，栓子從心內膜和瓣膜上脫落，隨血液流入腦中所致，多見于房顫。也可以是體循環中的動脈粥樣硬化斑塊掉落形成的血栓。脫落的栓子常停于顱內血管的分叉，多見于大腦中動脈。

3.2 腦缺血

由于腦的耗氧量大、腦組織的能量儲存匱乏，導致腦組織對缺血的耐受性極差。神經元缺血后損傷具有選擇性，輕度時部分神經元喪失，嚴重時全神經元選擇性死亡，完全持久缺血時各種神經元、膠質細胞均壞死。發病數小時后，梗死中心區的腦細胞壞死，周圍邊緣地帶形成缺血半暗帶。局部血液供應中斷引起缺血性梗死。

腦缺血性病變病理分期：

超早期（1-6h）：組織變化不明顯，僅有部分細胞腫脹。

急性期（6-24h）：缺血組織細胞腫脹，細胞出現缺血變化。

壞死期（24-48h）：組織腫脹明顯，灰白質界限模糊，并且出現細胞死亡。

軟化期（3天-3周）：缺血灶出現液化性壞死。

恢復期（3-4周）：壞死細胞被吞噬，膠質細胞增生，形成疤痕。

腦缺血半暗帶的概念由Abtrup提出。其定義為：“腦缺血后壞死周圍的腦組織，其血流灌注水平低于維持正常腦功能的血流水平，但高于引起腦形態結構發生改變的腦血流水平。”缺血半暗帶出現在腦梗死灶的周圍。缺血時，這部分腦組織處于休眠狀態，僅能維持自身形態但功能受損，血液之后迅速恢復流通，代謝改善，缺血半暗帶的挽救是治療腦梗死的關鍵。

4 臨床表現

腦血栓主要發生于頸內動脈、大腦前動脈、大腦中動脈等。頸內動脈閉塞可造成失明、頸交感神經麻痹綜合征、側偏癱、偏身感覺障礙等。大腦前動脈主干閉塞會導致截癱、二便失禁、意志缺失、運動性失語綜合征，皮質支閉塞會導致對側中樞性下肢癱瘓。大腦中動脈主干閉塞會導致中樞性面舌癱和肢體癱瘓、意識障礙、偏身感覺障礙，皮紙支閉塞會導致肢體癱瘓。椎--基底動脈閉塞會引起腦干梗死，導致眩暈、四肢癱瘓、共濟失調消化道出血等。

腦栓塞的犯病速度較快，能在幾分鐘之內達到高峰，并出現偏癱、失語等局灶性神經功能缺損，無前驅癥狀，且與腦血栓相比極易復發和出血。

5 腦梗死的內科治療

5.1 內科治療

一般治療：盡量臥床休息，加強口腔、呼吸道和皮膚護理以預防感染。維持水、電解質平衡；維持血壓平穩，如有需要可進行降壓治療。對于腦水腫應進行降壓治療，維持腦灌注。可用20%甘露醇高滲溶液或甘油果糖脫水，降低顱內壓，消除腦水腫，改善腦代謝。

特殊治療：靜脈溶栓治療

靜脈藥物溶栓治療是目前治療急性腦梗死的最佳手段，但也有許多條件。患者的年齡要在80以下；從發病到送往醫院救治的時間不應超過6小時；患者無腦出血，其大腦無神經功能缺損。急性期溶栓治療可采用尿激酶或組織型纖溶酶原激活物，通過提高患者體內的纖溶酶活性，從而發揮溶栓作用。

抗血小板治療：可以采用阿司匹林、氯吡格雷。阿司匹林能不可逆的抑制血小板的抗氧化酶，間接地抑制血小板合成血栓素，從而阻止血小板的功能。氯吡格雷能夠不可逆的抑制ADP和血小板受體的結合，進而抑制血小板的聚集來達到治療效果。抗凝治療：常用于治療早期腦梗死。常用肝素鈣，皮下注射，一日1-2次；華法林、雙香豆素等。

5.2 治療發展

雖說溶栓治療是降低患者死亡率和殘疾率的最有效手段，但這種治療方式對于時間的要求很高。如果過了時間窗在進行溶栓治療，可能血液恢復流通后會造成再灌注損傷。因此，延長溶栓治療的時間窗便格外重要。目前對于靜脈溶栓治療時間窗的探索中，也發現了一些新型靜脈溶栓藥物如替奈普酶。人們對阿替普酶進行研究和基因工程改造。在這期間發現了替奈普酶這種變異體。它對抗纖溶酶原激活物抑制劑作用更強，對纖維蛋白特異性更高。目前，對于它在急性期腦梗死治療方面的作用仍處于探索中。除了傳統的溶栓術以外，也可通過手術對血管中的栓子進行處理。這便是機械取栓。它可縮短腦梗塞血管再通時間，提高血管再通率，降低致殘率、致死率。但在手術過程中，也可能出現一些其他癥狀，比如說在取栓過程中導致血管的破裂出血，或者開通失敗導致血管出現夾層。

對于腦梗死可進行分階段地選擇治療，降低致殘率，增進神經功能恢復。

6 總結

腦梗死作為一種突發性的腦疾病，極易發病于中老年人，而且會隨著時間的推移造成愈發嚴重的后果。主動地了解腦梗死的病理生理，對于患者而言，有助于及早的發現后進行及時醫治。對于正常人而言，則可以由此對生活習慣等進行改善，從而達到預防的效果。腦梗死的治療方式隨著醫療技術的不斷發展而更新，而今后腦梗的治療方向將向如何及時有效減輕腦損傷，改善神經功能靠近。

參考文獻

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