一例盆腔膿腫破裂致膿毒性休克患者的搶救與護理體會

宋麗萍 彭梓霖 熊羅樂

【摘 要】膿毒性休克又稱感染性休克，是指由微生物及其毒素等產物所引起的膿毒病綜合征伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產物等侵入血循環，激活宿主的各種細胞和體液系統，產生細胞因子和內源性介質，作用于機體各種器官、系統，影響其灌注，導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。該患者為盆腔膿腫破裂后逐漸出現下腹疼痛難忍，冷汗淋漓，血壓急驟下降，伴惡心、寒戰。提示盆腔局限性膿腫向腹腔破潰，必須緊急處理，積極手術救治，才能挽救病人的生命。

【關鍵詞】盆腔膿腫破裂；膿毒性休克；搶救；護理體會

【中圖分類號】R375+2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）08-03--01

膿毒性休克又稱感染性休克，是指由微生物及其毒素等產物所引起的膿毒病綜合征伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產物等侵入血循環，激活宿主的各種細胞和體液系統，產生細胞因子和內源性介質，作用于機體各種器官、系統，影響其灌注，導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。現將我院一例盆腔膿腫破裂致膿毒性休克患者的搶救與護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，女，43歲，因“不規則陰道流血30+天”于2017年1月21日入院，診斷：盆腔炎性疾病，入院后完善相關輔助檢查無明顯異常。患者于2017年1月21日開始以奧硝唑200ml qd+阿莫西林克拉維酸鉀1.2g q8h靜脈滴注抗炎治療，氨甲環酸靜滴止血治療；于1月25日患者仍感腰骶部不適，偶有少許陰道流血，遵醫囑停用氨甲環酸，繼續抗炎治療；至2月3日患者仍有少量陰道流血，故入手術室在靜脈麻醉下行宮腔鏡檢查+診刮術，手術順利；2月4日宮腔鏡術后第一天，患者訴下腹隱痛，不伴惡心嘔吐，醫生查體后囑口服布洛芬止痛治療；2月6日凌晨03：00患者出現下腹疼痛加劇，立即復查B超，提示盆腔炎性包塊。更換消炎藥，改為左奧硝唑200ml qd+頭孢美唑2g q12h抗炎治療，完善術前準備，擬在今日上午行腹腔鏡探查術；于04：05開始，患者體溫升至39.5℃，P：105次/分，R：20次/分，遵醫囑予以柴胡、氨林巴比妥肌注、補液、物理降溫對癥處理，急查血培養；于04：40測T：37.4℃，P：117次/分，R：22次/分，BP：88/35mmHg，病員血壓即將，能正確應答，無頭昏等不適；于05：30測T：37.8度，P：105次/分，R：20次/分，BP：81/34mmHg，患者神志清楚，對答切題，血壓低，繼續觀察；于08：00測T：38℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：68/43mmHg，患者下腹壓痛及反跳痛明顯，伴肌緊張，診斷：盆腔炎性包塊破裂、感染性休克，急查動脈血氣分析：酸堿度7.356（參考值為7.35-7.45），二氧化碳分壓17.2（參考值為35～45），氧分壓122.2（參考值為80～105）立即請市一醫院ICU急會診，于09：00在多巴胺持續靜脈泵注，氧氣枕鼻導管持續給氧下，急診平車入手術室行剖腹探查術。患者神志淡漠，面色潮紅，入室立即建立另兩條靜脈通道，予以心電監護，面罩給氧，保暖，遵醫囑予以乳酸鈉林格液，6%羥乙基淀粉液，頭孢曲松鈉繼續抗炎治療。T：36.9℃，P：112次/分，R：21次/分，BP：76/48mmHg，SPO2 98%。因血氣分析結果提示血鉀：1.0mmol/L，遵醫囑立即抽靜脈血復查電解質。09：40血壓上升至112/6mmHg，手術開始。術中電解質復查結果為鉀3.56（參考值為3.5-5.3），鈉137.4（參考值為137-147），氯110.03（參考值為99-110），超敏C-反應蛋白>200（參考值為0.00-10.0）術中血壓波動于73/46mmHg～128/72mmHg，脈搏波動于78～113次/分，機控呼吸：12次/分，SPO2 99%術畢復查肝腎功、凝血、電解質和動脈血氣分析。酸堿度7.398（參考值為7.35-7.45），二氧化碳分壓30（參考值為35～45），氧分壓204.9（參考值為80～105）；手術于11：50結束，術中失血300+ml，尿量1300ml，補液4397ml。于12：30遵麻醉醫生醫囑，持續多巴胺靜脈泵注維持血壓，送患者入PACU觀察。

2 搶救與護理體會

2.1 糾正休克 擴容：迅速建立雙靜脈通道，第一條通道保證擴容需要，予以快速輸液，另一通道保證各種藥物按時輸入，輸注時注意藥物的配伍禁忌，詳細記錄給藥種類、濃度、時間、反應。輸液速度先快后慢，輸液量先多后少，爭取在短時間內改善微循環；另一方面此次休克是因為盆腔膿腫破裂所致，應在擴容的基礎上迅速通過手術將盆腔膿腫清除，解除原發疾病灶。

2.2 控制感染的護理 在治療護理過程中嚴格執行無菌技術操作，術中盡量使用一次性無菌物品，嚴格控制手術間人數，會診及參觀人員應距手術臺周圍至少30cm以上；手術人員規范著裝，器械臺嚴格分區，手術過程中清除膿腫所使用的器械及一次性物品做到使用后立即更換。使用無菌生理鹽水加藥物進行霧化治療。術中出血超過1500ml或者手術時間超過3個小時，遵醫囑合理使用抗生素。

2.3 使用特殊藥物的護理 予以肝素鈉預防血栓；給予頭孢曲松鈉、人血白蛋白、新鮮冰凍血漿、去白細胞懸浮紅細胞、氨甲環酸、能量合劑、地炎塞米松等抗炎對癥支持治療。使用多巴胺治療前必須先糾正低血容量，在使用前必須稀釋，較大劑量用于提高周圍血管阻力以糾正低血壓，休克糾正時即減慢滴數。使用時，宜選擇粗大的靜脈，以防止藥液外溢致產生組織壞死，如確實發生液體外溢時，應立即停止使用，并用5-10mg酚妥拉明稀釋溶液在注射部位做浸潤或使用50%硫酸鎂濕熱敷。使用血管活性藥物如多巴胺、間羥胺等靜脈泵入抗休克，8%去甲腎上腺素素沖洗胃管防止消化道出血，使用甘露醇脫水控制腦水腫等[2]。

2.4 體溫的管理 對于休克病人，每15-30分鐘測量體溫一次；術中沖洗液提前使用恒溫箱預熱至40℃；室溫設置在23--28℃之間，患者輸液、輸血時使用加溫器，輸液溫度控制在37-42℃之間，輸血溫度控制在38℃以內；術畢復蘇時可使用復溫毯保暖，但切忌使用熱水袋、電熱毯等進行體表加溫，防止低溫灼傷。

2.5 病情觀察 （1）神志的觀察：觀察患者意識有無改變，休克早期大腦皮層處于興奮狀態，患者可出現激動或煩躁不安情緒；若患者出現表情淡漠、反應遲鈍、嗜睡等癥狀，表示休克程度加重，應立即進行搶救。（2）密切監測生命體征的改變：尿量及血壓的變化是觀察休克病人的重要指征，應遵醫囑監測每小時的尿量，及其顏色、性狀，若每小時尿量少于20ml為少尿，表示休克存在，應積極治療原發病及對癥治療；每小時尿量超過30ml提示休克有所緩解，應適當減慢輸液速度[1]同時應密切觀察T、P、R等生命體征的改變，休克早期脈率增快，加重時脈率細弱，臨床常根據脈率與收縮壓的比值計算休克指數：<0.5為正常，>1.0～1.5表示休克，>2.0為嚴重休克；呼吸增速、變淺、不規則，表示病情惡化。呼吸增至30次/min以上或降至8次/min以下，均表示病情危重。感染性休克病人常伴有高熱，因根據病情予以退熱處理，可使用物理降溫等措施。若體溫突升至40℃以上或者驟降至36℃以下，常提示病情危重，應立即進行對癥處理。（3）患者存在休克時，體位應采用中凹臥位，頭和軀干抬高20-30度，下肢抬高15-20度，以改善缺氧癥狀，增加回心血量（4）觀察期間，為患者做好晨晚間等基礎護理，保持床單位清潔平整，注意對骶尾部等受壓部位的保護，防止褥瘡的發生。保持輸液管、引流管通暢，防止打折、脫落。嚴密觀察引流液的量、顏色、性狀，及時做好記錄。24小時應更換輸液裝置（5）定時觀察切口敷料是否干燥，有無滲血及滲液，如有特殊，及時報告。

2.6 心理護理 積極的心理與行為干預能降低病死率[3] 。患者對病情的不了解，對手術環境的恐懼等常常會增加心理負擔，采取鼓勵，安慰性語言，使患者感到有安全感，并減輕操作中因疼痛帶來的不適感，盡量滿足合理的需求。幫助患者增強戰勝疾病的信心。

小結：膿毒性休克會導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。而出現盆腔膿腫破裂后會相繼出現下腹疼痛難忍，冷汗淋漓，血壓急驟下降，伴惡心、寒戰等臨床癥狀。提示盆腔局限性膿腫向腹腔破潰，必須緊急處理，積極手術救治，才能挽救病人的生命，在搶救與護理過程中，及早發現休克癥狀，遵醫囑予以相應處理；出現休克后，積極糾正休克癥狀并予以抗感染；掌握糾正休克的護理要點，積極采取糾正休克的護理措施，以達到搶救膿毒性休克病人的成功率。

參考文獻

卞口干.16例感染性休克的監護分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2012，33（9）：1161-1162.

劉衛珍.1例感染性休克并發DIC、MODS和敗血癥患者護理[J].護理實踐與研究2012，9

劉海娟.15例重癥監護病房感染性休克患者的護理研究[J].中國醫藥指南2013，11（12）：435