以鼻衄為首發(fā)癥狀的抗凝血?dú)⑹髣┲卸?例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王宏航 甄海源 梁寧 劉桂媛 李春盛

【關(guān)鍵詞】鼻衄；殺鼠劑；中毒

【中圖分類號(hào)】R595.54 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）08-03--01

抗凝血?dú)⑹髣┲卸疽詢?nèi)臟及皮下出血為主要表現(xiàn)，但以鼻衄為首發(fā)癥狀國內(nèi)未見報(bào)道；現(xiàn)報(bào)道1例因鼻衄就診，凝血四項(xiàng)顯著異常，無明確毒物接觸史，經(jīng)毒物檢測(cè)證實(shí)為抗凝血?dú)⑹髣┲卸尽?/p>

1 病例簡介

1.1 病史

患者，女，23歲，未婚，個(gè)體經(jīng)營者。因“右側(cè)鼻腔出血約5小時(shí)” 于2015年9月15日就診北京市某醫(yī)院耳鼻喉科，給予右側(cè)鼻腔填塞及止血治療無好轉(zhuǎn)并出現(xiàn)口腔血皰、尿血，凝血結(jié)果顯著異常于2015年9月16日轉(zhuǎn)北京市朝陽醫(yī)院急診科。2年前曾患“右側(cè)鼻腔出血”治愈，否認(rèn)其他特殊病史，月經(jīng)正常，發(fā)病時(shí)非月經(jīng)期。3天因頭痛，口服布洛芬緩釋膠囊1粒好轉(zhuǎn)。

1.2 入院時(shí)查體

體溫、血壓均正常，全身皮膚未見皮疹及出血點(diǎn)、瘀斑，右側(cè)鼻腔可見血跡，口腔粘膜可見血皰，腹部無明顯壓痛，肝區(qū)、脾區(qū)無叩擊痛。

1.3 入院后檢查

2015年9月16日北京市朝陽醫(yī)院檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞：8.45×109/L，紅細(xì)胞5.41×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板325×109/L；凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間>100秒（參考值9.6～13），凝血酶原活動(dòng)度、凝血酶原時(shí)間比值，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值均測(cè)不出，活化部分凝血活酶時(shí)間：92.6秒（參考值21～34），凝血酶時(shí)間、血漿纖維蛋白原均正常參考值范圍；D-二聚體定量0.21mg/L FEU（參考值≤0.55）；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素均正常；腎功能正常；乙肝表面抗原、丙型肝炎抗體均陰性；尿常規(guī)：白細(xì)胞500/ul（+++），尿紅細(xì)胞250/uL（++++），尿蛋白500mg/dl（++++）；尿HCG早孕測(cè)定陰性；肝臟及脾臟彩超未見異常。

1.4 診治經(jīng)過

入院搶救室后，給予應(yīng)用維生素K1、血凝酶、輸新鮮血漿等對(duì)癥處理，患者鼻腔出血停止、口腔血皰萎縮，血尿消失。追問病史，無應(yīng)用抗凝藥物史，否認(rèn)明確毒物接觸史，但父母曾在家中投放溴鼠靈，患者發(fā)病前幾天曾外出進(jìn)食臘肉、餛飩、肉包，抽血送軍事醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院解放軍307醫(yī)院行毒物檢測(cè)示溴鼠靈濃度819ng/ml，2015年9月17日轉(zhuǎn)職業(yè)病科，繼續(xù)應(yīng)用維生素K1解毒并給予保護(hù)肝功能等治療。

1.5 轉(zhuǎn)歸及診斷

職業(yè)病科治療12天后，血凝四項(xiàng)較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)：凝血酶原時(shí)間18.3秒，凝血酶原活動(dòng)度49.8%（參考值80%～120%）、凝血酶原時(shí)間比值1.71（參考值0.80～1.20），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.64（參考值0.80～1.20），活化部分凝血活酶時(shí)間：34.5秒，于2015年9月17日出院，出院診斷：抗凝血類殺鼠劑中毒，院外繼續(xù)維生素K1治療。

2 討論

本病例特點(diǎn)是鼻出血、凝血功能障礙而血小板正常，無明確毒物接觸史。對(duì)不明原因的出血性疾病，即使表現(xiàn)為單器官或局部出血，也應(yīng)常規(guī)行血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝功能等檢查；凝血顯著異常的，排除原發(fā)性肝臟疾病及血液系統(tǒng)疾病后，需警惕抗凝血類毒物中毒，特別是在進(jìn)食死動(dòng)物肉類之后發(fā)病的，應(yīng)高度懷疑食物鏈導(dǎo)致抗凝血類殺鼠劑中毒，可在診斷性治療的同時(shí)，如有檢查條件應(yīng)及時(shí)行毒物檢測(cè)。

抗凝血類殺鼠劑按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為以下兩類：（1）1，3-茚滿二酮類：如敵鼠（diphaeinone） 與敵鼠鈉（sodium diphacinone）、氯鼠酮（ehlorophacinone）等；（2）4-羥基香豆素類：如殺鼠靈（warfarin）、殺鼠醚（coumatetralyl）、克鼠靈（coumafury|）、溴鼠靈（brodifacoum）、溴敵隆（bromadiolone）、氟鼠靈（flocoumafen）等[1，2]。該類殺鼠劑中毒機(jī)制：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟初合成時(shí)是無活性的前體，從無活性向活性的轉(zhuǎn)變，需要其分子中4～6個(gè)谷氨酸殘基在γ-羧化酶的催化下進(jìn)行羧化，生成γ-谷氨酸殘基，才具有螯合鈣、促進(jìn)凝血的生物學(xué)活性；維生素K是大多數(shù)γ-谷氨酰羧化酶的輔酶[3，4]。4-羥基香豆素和茚滿二酮兩類化合物能抑制肝臟維生素K環(huán)氧化物還原酶的活性，阻止維生素K的還原型向氫醌型轉(zhuǎn)化，從而阻礙維生素K的生成，影響凝血因子II、VII、Ⅸ、X的活化，產(chǎn)生抗凝作用[5]；此外茚滿酮類化合物的分解產(chǎn)物亞芐基丙酮還可損害毛細(xì)血管壁，使其通透性增強(qiáng)，血液易滲出[6]。因這兩類化合物對(duì)已形成的凝血因子無影響，只有當(dāng)原有的凝血因子代謝后才起作用，所以中毒后數(shù)天才出現(xiàn)凝血時(shí)間延長、出血等。

抗凝血類殺鼠劑中毒的特效解毒劑是維生素K1，根據(jù)出血程度肌注或靜注后靜滴，出血好轉(zhuǎn)后逐漸減量，一般連用10～14d，凝血酶原時(shí)間與活動(dòng)度正常后停藥；可酌情應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素并同時(shí)給予大劑量維生素C；出血嚴(yán)重，可輸新鮮血液、新鮮冷凍血漿或凝血酶原復(fù)合物，以迅速止血。維生素K3、維生素K4、酚磺乙胺、卡巴克絡(luò)、氨苯甲酸等對(duì)中毒所致出血無效[7]。血液灌流聯(lián)合維生素K1治療不但能改善患者癥狀、降低毒物濃度、縮短治療時(shí)間，而且能明顯降低出血的復(fù)發(fā)率，提高患者生存率[8]。

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